PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN KEMIRI
DESA LONING
Kemiri-Purworejo Km.12, Loning, Kemiri, Purworejo Kode Pos 54262

SURAT PENGANTAR MOHON SKCK

Nomor : / /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LULUK FITRIYANTI
Jabatan : SEKRETARIS DESA
Alamat : Ngasem Rt 03/02, Loning, Kec. Kemiri, Kab. Purworejo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama lengkap : HUSNAH AFIFAH
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Status : BELUM MENIKAH
No KTP/ NIK : 3306127108970003
Tempat / Tanggal lahir : PURWOREJO, 31 AGUSTUS 1997
Pekerjaan :-
Alamat : Loning Jurang Rt 03/01, Loning, Kec. Kemiri, Kab. Purworejo
Keperluan : Permohonan SKCK ke KAPOLSEK KEMIRI
Keterangan lain-lain : Orang tersebut benar benar warga Desa Loning
berkelakuan baik dan belum pernah terkena tindak pidana
apapun.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Dibuat di : LONING
Pada tanggal : 24 Maret 2019
Pemohon Sekretaris Desa Loning

( ..................................) LULUK FITRIYANTI, ST