PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

KECAMATAN RIMBO BUJANG

DESA PURWOHARJO
Jalan. Pendowo No. 01 Kode Pos. 37553

SURAT KETERANGAN IZIN KHAJATAN

Nomor : 330 / / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Purwoharjo, Kecamatan Rimbo Bujang-
Kabupaten Tebo. Dengan ini menerangkan yang sesungguhnya:
 Nama : PURWANDI
 Umur : 48 Tahun
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Petani / Pekebun
 Alamat : Jl. Amarta Rt 004 Desa Purwoharjo
Kecamatan Rimbo Bujang Kabupaten Tebo

Dimana orang tersebut hendak melaksanakan keramaian dalam Pesta

Pernikahan anaknya dengan Hiburan Tidak ada yang akan dilaksanakan pada:
 Hari : Senin
 Tanggal : 1 Juli 2019
 Waktu : 08.00 WIB. s/d Selesai
 Tempat : Jl. Amarta Rt. 004 Desa Purwoharjo
Kecamatan Rimbo Bujang Kabupaten Tebo

Selanjutnya kami selaku pemerintah Desa tidak berkeberatan untuk mengeluarkan surat
izin khajatan tersebut dengan catatan sebagai berikut :
1. Dilarang mengadakan minuman-minuman yang memabukkan
2. Dilarang melakukan jenis perjudian bentuk apapun
3. Sanggup menjaga Ketertiban dan ke Amanan
4. Sanggup menghentikan dan membubarkan bila ada keributan

Demikian surat keterangan izin khajatan ini kami buat, dan apabila terjadi kekeliruan
akan di benahi sebagaimana mestinya.

DI KELUARKAN DI : DESA PURWOHARJO

PADA TANGGAL : 21 Juli 2019

KEPALA DESA PURWOHARJO

MUSAIDIN, A.Md
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
KECAMATAN RIMBO BUJANG
DESA PURWOHARJO
Jalan. Pendowo No. 01 Kode Pos. 37553

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama : LAGIMAN
 Umur : 49 Tahun
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : Jl.Amarta Rt 06 Desa Purwoharjo
Kec Rimbo Bujang Kabupaten Tebo

Dengan ini membuat pernyataan bahwa pada siang hari dalam rangka
pernikahan Anaknya yang pelaksanaanya akan diadakan pada hari Dan tanggal
Minggu 16 Juni 2019 dengan hiburan Organ Tunggal oleh sebab itu saya berjanji
sebagai berikut:

1. Sanggup menjaga keamanan dan ketertiban selama kegiatan keramaian

berlangsung.
2. Tidak akan menyediakan minuman yang memabukan dan tempat perjudian.
3. +
4. Apabila terjadi keributan/ kerusuhan, saya siap menghentikan dan tidak
melanjutkan hiburan tersebut.
5. Apabila salah satu butir (1,2,3) saya ingkari, maka saya bersedia dituntut sesuai
hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Purwoharjo, 22 Mei 2019

Yang membuat pernyataan:
Materai 6000

LAGIMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
KECAMATAN RIMBO BUJANG
DESA PURWOHARJO
Jalan. Pendowo No. 01 Kode Pos. 37553

PERMOHONAN IZIN

KEPADA :
Yth . Bapak Bupati Tebo CQ Camat Rimbo Bujang

Di

WIROTHO AGUNG

Dengan hormat ,

Sehubungan dengan tahun ajaran baru tahun 2016 / 2017 maka dengan
ini kami mohon izin kepada Bapak Bupati Tebo melalui Bapak Camat Rimbo
Bujang untuk libur selama 20 hari guna untuk mengantar kan anak kuliah .Di
ikatan DINAS POLTEKEP ke cimere Depok jawa Barat .Sehubungan hal ini sangat
penting maka dengan ini kami mohon kepada Bapak untuk memberikan izin
kepada saya
Demikian permohonan izin ini buat atas terkabulnya sesudah dan
sebelumnya kami haturkan terimakasih

Purwoharjo 04 juni 2016

Hormat saya

SUWARNO

Mengetahui
KEPALA DESA PURWOHARJO

SURANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
KECAMATAN RIMBO BUJANG
DESA PURWOHARJO
Jalan. Pendowo No. 01 Kode Pos. 37553

SURAT IZIN MENDIRIKAN KB MELATI PUTIH

Nomor : 422 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Purwoharjo, Kecamatan Rimbo Bujang-
Kabupaten Tebo. Bahwa dengan ini :

1 .Memberikan izin untuk mendirikan program pendidikan Non Formal

2. Program Kelompok Bermain ( KB ) yang didirikan dalam bentuk
pendidikan Anak Usia dini jenis Taman Kanak – Kanak
3. Gedung yang dipergunakan terletak di jalan Plongkowati Desa Purwoharjo
Kecamatan Rimbo Bujang Kabupaten Tebo
4. Program Pendidikan Anak Usia Dini jenis Kelompok Bermain ( KB) Melati
putih Tahun 2008
Demikian surat izin ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Di keluarkan di : Purwoharjo
Pada Tanggal : 04 Januari 2017

KEPALA DESA PURWOHARJO

SURANTO