SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SARWANTO
Jenis kelamin : Laki-laki
TTl : Rimbo Bujang, 25-08-1987
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat KTP : JL.Dworowati RT 002 Desa Purwoharjo

Saya Sebagai Pemohon Surat Izin Keramaian Pada Acara

Pernikahan/Khitanan/Tasyakuran yang akan diselenggarakan pada hari Senin Tanggal 13
Juni 2022 selama pelaksanaan Pesta, Sanggup Menjalankan Persyaratan dibawah ini :
1. Melakukan Pengecekan Suhu Tubuh seluruh Tamu Undangan menggunakan
termogun;
2. Tidak Bersalaman/berjabat Tangan/kontak Fisik;
3. Tidak Menyediakan Hidangan Prasmanan, melainkan dengan menyediakan Nasi
Kotak;
4. Memakai Masker/Face Shield Dan Menyediakan Masker bagi seluruh Tamu
Undangan;
5. Menyediakan Tempat Cuci Tangan dan Sabun;
6. Melakukan Jaga Jarak Selama Pelaksanaan Pesta (Pengaturan Jarak pada Kursi dan
Meja disesuaikan dengan jumlah Tamu Undangan, Meja Bulat 4 Orang, Meja Panjang
4 Orang);
7. Meminimalisir Jumlah Tenaga Pendukung Acara Keluarga Rewang;
8. Pengawasan dilakukan oleh Pihak Keamanan/Melibatkan Satlinmas Desa;
9. Menyediakan Pemberitahuan Wajib menggunakan masker,jaga jarak,cuci
tangan/Hand Sanitizer,Tidak Bersalaman menggunakan Spanduk ditempat acara dan
pada Kartu Undangan;
10. Jumlah Undangan yang disebar luas dibatasi,tidak diperkenankan mengundang tamu
dari luar daerah Kabupaten Tebo.
Apabila kami/Tuan Rumah dan jajaran panitia melanggar poin-poin diatas maka kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan pesta dapat dibubarkan
Oleh petugas yang Berwenang.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Selasa, 24 Mei 2022

Yang membuat pernyataan
Ketua Panitia Pelaksana Pesta Tuan Rumah

MATERAI
10.000

SUROTO SARWANTO

Mengetahui
Ketua Satgas Penanganan Covid 19 Ketua Satgas Penanganan Covid
19
Tingkat Desa Tingkat Kecamatan
Kepala Desa Purwoharjo Camat Rimbo Bujang

MUSAIDIN, A.Md TUSLAM,S.Pt.M,Si

Pembina / IV.a
NIP. 19750905 200804 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SARWANTO
Jenis kelamin : Laki-laki
TTl : Rimbo Bujang, 25-08-1987
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat KTP : JL.Dworowati RT 002 Desa Purwoharjo

Menyatakan dengan sesungguhnya saya sanggup memenuhi aturan yang telah

ditetapkan dalam surat edaran bupati tebo nomor : 82/BPBD/VIII/2021 tanggal 18 Agustus
2021 tentang PPKM berbasis Mikro Level 3 serta mengoptimalkan posko penanganan
Corona Virus Disease 2019 ditingkat desa dan kelurahan untuk pengadilan Corona Disease
2019 di Kabupaten Tebo, pada poin O yang menyatakan tentang pelaksanaan pesta resepsi
pernikahan atau pesta hajatan lainya dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Saya selaku tuan rumah bersama panitia pesta berjanji akan menerapkan protocol
kesehatan secara lebih ketat
2. Saya selaku tuan rumah bersama panitia akan menerapkan 4M ( Memakai Masker,
Menyediakan Tempat Cuci Tangan dengan Sabun dan air mengalir, menjaga
jarak/Kontak fisik dan menghindari makan ditempat)
3. Saya selaku tuan rumah bersama panitia tidak akan menyediakan makan berbentuk
prasanan dan sebagai gantinya akn disiapkan nasi kotak
4. Mengatur tempat duduk pesta agak tidak terjadi kontak fisik antara tamu dengan tuan
rumah/ panitia maupun tamu dengan tamu lainya.
Demikian pernyataan saya buat dengan sadar sebagai bentuk kepatuhan akan
peraturan yang telah ditetapkan apabila dikemudian hari saya beserta panitia terbukti tidak
menaati isi dari surat pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi yang telah
ditetapkan.

Selasa, 24 Mei 2022

Yang membuat pernyataan

MATERAI
10.000

SARWANTO

Saksi- Saksi
1. Feri Wahyu Aryanto ( KaDus ) :………………………..

2. Saimuri ( Ketua Pemuda ) :………………………..

 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
KECAMATAN RIMBO BUJANG
DESA PURWOHARJO
Jalan Pendowo No.1 Kode Pos. 37553
Purwoharjo, 09 Juni 2022

Nomor: 300/ /Pem/2022 Kepada,

Lamp : - Yth Camat Rimbo Bujang .
Perihal : Permohonan Rekomendasi Di –
Izin Keramaian Wirotho Agung

Dengan hormat,
Bersama ini kami hadapkan seorang warga Desa Purwoharjo Kecamatan
Rimbo Bujang Kabupaten Tebo sebagai berikut :

Nama : SUGONDO
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 26-10-1974
Nik : 1509042610740001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Wirotho RT 001 Desa Purwoharjo kec,
Rimbo Bujang Kab. Tebo.
Keterangan : Nama tersebut adalah benar warga Desa
Purwoharjo,Kec. Rimbo Bujang Kab. Tebo
dan nama tersebut akan melaksanakan
acara
Tasyukuran Kelahiran anaknya pada hari
Selasa Tanggal 21 Juni 2022 Jam 09.00 Wib
s/d Selesai.

Demikian pengantar ini kami buat atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

Kepala Desa Purwoharjo

MUSAIDIN,A.Md