Lampiran Perbup Serang No. 94 Th. 2017 BPD

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN BOJONEGARA
DESA PENGARENGAN
Alamat: Jln. TB. Buang No 01 Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara Kab. Serang
Serang, 14 Juni 2019

Nomor: 141.1/20/Ds.2010/VI/2019 Kepada Yth.
Lampiran :- 1. Ketua dan Anggota BPD
Perihal : Undangan Pengarengan
2. Perangkat Desa Pengarengan
3. Ketua LPM Desa Pengarengan
4. Ketua Karang Taruna Desa
Pengarengan
5. Ketua TP PKK Desa Lambangari
6. Ketua RT/RW se-Desa Pengarengan
Di-
Tempat
Bahwa berdasarkan Pasal 4 Peraturan Bupati Serang Nomor 94 Tahun 2017

tentang Tata Cara Pengisian Aggota BPD.
Berkenaan dengan hal tersebut, Kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara(i)
untuk hadir pada:
Hari, tanggal : Selasa, 18 Juni 2019

Pukul : 09.00 Wib S/d Selesai
Tempat : Kantor Desa Pengarengan
Acara : Musyawarah Pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan
BPD Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara Kabupaten
Serang
Demikian Surat Undangan ini kami sampaikan, mengingat pentingnya acara

tersebut, dimohon untuk kehadirannya. Atas nama Pemerintah Desa Pengarengan,
Kami ucapkan terimakasih.
Pj. KEPALA DESA PENGARENGAN
WAHYUDIN,S.Ag
Nip :197410012010011003
Tembusan:
1. Yth. Kepala DPMD Kab. Serang
2. Yth.CamatBojonegara
3. PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DESA PENGARENGAN
4. Alamat: Jln. TB. Buang No 01 Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara Kab. Serang
5.
NOTULEN RAPAT
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD
DESA PENGARENGAN KEC. BOJONEGARA KAB. SERANG
TAHUN 2019
Dalam rangka pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Tahun 2019, di Desa Pengarengan
Kecamatan Bojonegara Kabupaten Serang Provinsi Banten maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : Selasa, 18 Juni 2019

Jam : 08.30 Wib Sampai Dengan 11.00 Wib
telah diselenggarakan Musyawarah Pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Tahun 2019 yang dihadiri
oleh Kepala Desa Pengarengan, Badan Permusyawaratan Desa ( BPD ) ,Lembaga Pemebrdayaan Masyarakat
( LPM ) Ketua Rukun Tetangga ( RT ), Ketua Rukun Warga ( RW ), Tooh Masyarakat Desa Pengarengan serta
unsur lain di Desa sebagaimana tercantum dalam lampiran Daftar Hadi Terlampir.
Materi Atau topik yang di bahas dalam musywarah tersebut ialah embentukan Panitia Pengisian Keanggotaan
BPD Tahun 2019.
Unsur Pimpinan Rapat dan Nara Sumber
PemimpinRapat : 1. Eko Budianto, ST ( Sekertaris Desa Pengarengan )

Notulis /Notulen : Hayatullah ( Staf Desa Pengarengn / Kaur Umum )
Narasumber : 1. Wahyudin, SAg ( Kepala Desa Pengarengan )
2. Tb. Abdul Muis, S.Pdi ( Unsur Pendaping Desa )
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atautopik di atas, selanjutnya seluruh peserta
Musyawarah menyetujui serta memutuskan beberapahal yang berketetapan menjadi Keputusan Akhirdari
Musyawarahtersebut yaitu :
Menetapkan Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa Pengarengan dengan susunan keanggotaan
sebagai berikut:
Ketua :Eko Budianto

Sekretrais :Hayatullah
Anggota :1. Tb. Abdul Muis
2. Jum’an Al-Faris
3. Zakariya
4. Asmiri
5. Suher
6. H.Sanuri
7. Ahsan Subhi
Demikian berita Notulen ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pimpinan Rapat Notulen
EKO BUDIANTO, ST HAYATULLAH

DESA PENGARENGAN
NOTULEN RAPAT
Hari :Kamis, 2 Mei 2019

Tanggal “
Pukul : 09.00 WIB s/d. 11.35 WIB
Acara : Musyawarah Pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan BPD
Desa Pengarengan Kec. Bojonegara
Pimpinan Rapat : Kepala Desa Pengarengan

1.Ketua BPD Desa Pengarengan
2.
3.
4.
5.
Pelaksanaan Rapat
1. Pembukaan :Kepala Desa Pengarengan
2. Laporan :Hayatullah
3. Pengusulan :Safiudin Ketua RT. 003
4. Tanggapan :Bahrun RT. 001
5. Pembahasan :
6. Persetujuan Penetapan :
7. Jumlah anggota yang hadir : 37 Orang
8. Jumlah anggota yang tidak hadir : 3 Orang
Kesimpulan : Menetapkan Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa

Pengarengan dengan susunan keanggotaan sebagai berikut:
a. Ketua : Eko Budianto

b. Sekretaris : Hayatullah
c. Anggota : 1. Tb. Abdul Muis
3. Zakariya
4. Asmiri
5. Suher
6. H.Sanuri
7. Ahsan Subhi
Serang, 18 Juni 2019
Kepala Desa Pengarengan Notulis Rapat
WAHYUDIN, S.Ag HAYATULLAH

DAFTAR HADIR
Hari : Selasa
Tanggal : 18 Juni 2019
Pukul : 09.00 Wib Sd Selesai
Acara : Musyawarah Pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan BPD
Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara
NO. NAMA LENGKAP JABATAN ALAMAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33
34
35
36
37
38
39
40
Pengarengan, 18 Juni 2019

Mengetahui,
Kepala Desa Pengarengan Sekretaris Desa Pengarengan
WAHYUDIN, S.Ag EKO BUDIANTO, ST

DESA PENGARENGAN
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN BPD DESA PENGARENGAN
KECAMATAN BOJONEGARA KABUPATEN SERANG
TAHUN 2019
Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas bertempat di Kantor Desa Pengarengan Kami Pemerintah Desa dan Badan
Pemusyawaratan Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara Kabupaten Serang telah
menyelenggarakan musyawarah pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan BPD
Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara dengan hasil sebagai berikut:
1. Membentuk Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa Pengarengan Kecamatan

Bojonegara Kabupaten Serang dengan susuan keanggotaan:
Ketua : Eko Budianto

Sekretaris : Hayatullah
Anggota : 1. Tb. Abdul Muis
3. Zakariya
4. Asmiri
5. Suher
6. H.Sanuri
7. Ahsan Subhi
2. Selanjutnya Panitia Pengisian Keanggotaan BPD dimaksud, ditetapkan dengan

Keputusan Kepala Desa
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Kepala Desa Sekretaris Desa Ketua BPD
WAHYUDIN EKO BUDIANTO SUPENDI

Sekretaris BPD Anggota BPD Anggota BPD
SYARIF HIDAYATULLAH HASBIYALLAH MASNUN

Anggota BPD Anggota BPD Anggota BPD
ROHYULI HAJALI HATIMI

Anggota BPD Anggota BPD Ketua LPM
SARMANI JUPRI TB. ABDUL MUIS

Ketua TP PKK Desa Ketua Karang Taruna
RAHMAWATI SUDARMUJI
DESA PENGARENGAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA PENGARENGAN

NOMOR: 21/DS.2010/ VI / 2019
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA PENGARENGAN
KEPALA DESA PENGARENGAN
Meninmbang : Bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 4 Peraturan

Bupati Serang Nomor 94 Tahun 2017 tentang Tata Cara Pengisian
Keanggotaan BPD yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa
Pengarengan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pemilihan, Pengagkatan dan Pemberhentian
Kepala Desa;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 94 Tahun 2017
tentang Tata Cara Pengisian Keanggotaan Badan
Permusyawaratan Desa.
Memperhatikan : Berita Acara Hasil Musyawarah Pembentukan Panitia Pengisian
Keanggotaan BPD Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara
Kabupaten Serang Tanggal 18 Juni 2019.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa
Pengarengan Kecamatan Bojonegara Kabupaten Serang.
KEDUA : Susunan Panitia Pemilihan Desa sebagaimana diktum KESATU
adalah sebagai berikut:
Ketua : Eko Budianto
Sekretaris : Hayatullah
Anggota : 1. Tb. Abdul Muis
3. Zakariya
4. Asmiri
5. Suher
6. H. Sanuri
7. Ahsan Subhi
KETIGA : Tugas Pokok Panitia sebagaimana dimaksud diktum KESATU
adalah sebagai berikut:
a Menetapkan wilayah……..
a. Menetapkan wilayah pemilihan dan menetapkan jumah anggota
BPD yang mewakili setiap wilayah pemilihan;
b. Menetapkan jadwal pelaksanaan kegiatan dan melakukan
sosialisasi terkait dengan pengisian keanggotaan BPD;
c. Melakukan pendataan hak pilih kepala keluarga dan hak pilih
perempuan;
d. Mengumumkan pendaftaran bakal calon anggota BPD di tiap
RW dsn RT serta tempat yang mudah dijangkau oleh
masyarakat desa;
e. Menetapkan bakal calon anggota BPD yang telah memenuhi
persyaratan menjadi calon anggota BPD;
f. Menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
g. Dalam hal dilaksanakan pemilihan langsung, maka Panitia
bertugas memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan
tempat pemungutan suara, melaksanakan pemungutan suara,
menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan
mengumumkan hasil pemilihan;
h. Menetapkan calon anggota BPD terpilih keterwakilan wilayah
pada masing-masing wilayah pemilihan dan calon anggota BPD
terpilih keterwakilan perempuan yang dilaksanakan paling
lambat 3 (tiga) bulan sebelum masa keanggotaan BPD berakhir;
i. Menyampaikan laporan hasil pemilihan keanggotaan BPD
kepada Kepala Desa paling lambat 7 (tujuh) hari sejak
ditetapkannya calon anggota BPD terpilih hasil pemilihan
secara langsung atau musyawarah perwakilan mayarakat.
KEEMPAT : Panitia sebagaimana dimaksud diktum KESATU melaksanakan

tugas sampai dengan dilantiknya Anggota BPD terpilih.
KELIMA : Biaya yang timbul akibat kegiatan sebagaimana dimaksud diktum

KETIGA dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
Pengarengan Tahun Anggaran 2019
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Pengarengan
Pada tanggal : 18 Juni 2019
KEPALA DESA PENGARENGAN
WAHYUDIN, S.Ag
Nip :197410012010011003
Tembusan:
1. Yth. Bupati Serang;
2. Yth. Kepala DPMD Kab. Serang;
3. Yth. Camat Bojonegara;
4. Yth. Ketua BPD Desa Pengarengan.
DESA PENGARENGAN
BERITA ACARA
PELANTIKAN DAN PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA PENGARENGAN
Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas bertempat di Kantor Desa Pengarengan, saya Kepala Desa Pengarengan
Kecamatan Bojonegara dengan ini melantik dan mengambil sumpah / janji Panitia
Pengisian Keanggotaan BPD Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara Kabupaten
Serang Periode 2019 s.d 2025 yang telah dibentuk berdasarkan Keputusan Kepala
Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara Nomor 21 / DS.2010 / VI / 2019
TentangPembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa Pengarengan
Kecamatan Bojonegara Kabupaten Serang tanggal 18 Juni 2019 dengan kata-kata
sumpah / janji sebagai beikut:
“Demi Allah, saya bersumpah dan berjani bahwa saya akan memenuhi tugas
saya selaku Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa Pengarengan
Kecamatan Bojonegara dengan sebaik-baiknya, sejujur-jujurnya, seadil-
adilnya, tidak memihak kepada salah satu atau beberapa calon anggota BPD
dan menjamin terlaksananya proses pemilihan Keanggotaan BPD dengan
aman, tertib dan demokratis. Dan saya selaku Panitia Pengisian Keanggotaan
BPD akan selalu melaksankan segala ketentuan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku”
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Yang dilantik / mengucapkan sumpah, Yang melantik / mengambil sumpah
1. Eko Budianto ( )
2. Hayatullah ( )
WAHYUDIN,S.Ag
3. Tb. Abdul Muis ( ) Nip :197410012010011003
Saksi-saksi:
4. Jum’an Al-Faris ( )
1. BAHRUN ( )
5. Zakariya ( )
2. SAFIUDIN ( )
6. Asmiri ( )
ROHANIAWAN
7. Suher ( )
8. H. Sanuri ( )
9. Ahsan Subhi ( )
UST. JEMIDIN
DESA PENGARENGAN
Nomor : 141.1/ 21 /Ds.2010/VI/2019 Kepada

Sifat : Biasa Yth. Bupati Serang
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui;
Perihal : Laporan Pembentukan Panita Camat Bojonegara
Pengisian Keanggotaan BPD
Desa Pengarengan Di-
Kecamatan Bojonegara Serang
Dalam rangka menindaklanjuti amanat Peraturan Bupati Serang

Nomor 94 tahun 2017 tentang Tata Cara Pengisian Keanggotaan BPD,
kami sampaikan laporan pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan
BPD Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara sebagai berikut:
a. Pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa

Pengarengan telah dilaksanakan pada tanggal 18 Juni 2019
bertempat di Kantor Desa Pengarengan dalam musyawarah yang
dihadiri oleh anggota BPD, Pemerintah Desa, Anggota Lembaga
Kemasyarakatan Desa dan Tokoh Masyarakat Desa.
b. Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa Pengarengan telah

ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa (terlampir)
Demikian laporan ini kami sampaikan sebagai bahan

selanjutnya.
Pj. KEPALADESA PENGARENGAN
WAHYUDIN, S.Ag
Nip :197410012010011003
Tembusan:
1. Yth. Ketua BPD Desa Pengarengan;

2. Arsip.
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD
DESA PENGARENGAN KECAMATANBOJONEGARA
KABUPATEN SERANG
Sekretariat: Jln. TB. Buang No 01 Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara Kab. Serang Prov. Banten
Kode Pos 42454
PENGUMUMAN
Nomor: 01/ PAN /2019
Sesuai dengan jadwal tahapan pelaksnaan kegiatan pemilihan anggota BPD

Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara Kabupaten Serang, mka dengan ini kami
memberitahukan kepada seluruh warga Desa Pengarengan bahwa:
1. Pendaftaran Bakal Calon Anggota BPD dilaksanakan pada:

Hari : Kamis sampai dengan Rabu
Tanggal : 20 sampai dengan 26 Juni 2019
Jam : 08:00 WIB sampai dengan 16:00 WIB
Tempat : Sekretariat Panitia Pengisian Keanggotaan BPD
(Kantor Desa Pengarengan)
2. Bakal Calon Anggota BPD merupakan Warga Desa Pengarengan dengan
persyaratan awal sebagai berikut:
a. Ijazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir dilegalisasi
b. Akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir dilegalisasi
c. Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga dilegalisasi
Demikian Pengumuman ini dibuat untuk diketahui oleh masyarakat Desa

Pengarengan Kecamatan Bojonegara Kabupaten Serang.
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA PENGARENGAN
Ketua, Sekretaris
EKO BUDIANTO,ST HAYATULLAH

DAFTAR PENERIMAAN PENDAFTARAN
BAKAL CALON ANGGOTA BPD DESA PENGARENGAN
TAHUN 2019
Keterwakilan Wilayah Pemilihan : RW ………………
WAKTU PENDAFTARAN
NO BAKAL CALON ANGGOTA BPD PAS PHOTO
TANDA TANGAN
HARI, TANGGAL
PANITIA
1 2 3 4 5
1. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda Tangan :
……………………….
……………………….
2. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda Tangan :
……………………….
……………………….
Keterwakilan Wilayah Pemilihan : ………………
WAKTU PENDAFTARAN
NO BAKAL CALON ANGGOTA BPD PAS PHOTO
TANDA TANGAN
HARI, TANGGAL
PANITIA
1 2 3 4 5
3. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda Tangan :
………………………. ……………………….
4. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda Tangan :
……………………….
……………………….
DESA PENGARENGAN KECAMATAN BOJONEGARA
KABUPATEN SERANG
Kode Pos 42454
BLANKO PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD

KABUPATEN SERANG
Bahwa pada: Pas Photo 4x6
Hari, Tanggal : …………………………………………………….

Bertempat di : Sekretariat Panitia Pengisian
Keanggotaan BPD DesaPengarengan
Yang tersebut di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………………………...
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………...
Telah mendaftarkan sebagai calon Anggota BPD Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara
Kabupaten Serang Tahun 2019 dengan menyampaikan surat permohonan menjadi Bakal
Calon anggota BPD dan berkas persyaratan pendaftaran bakal calon anggota BPD sebagai
berkut:
NO DAFTAR BERKAS ADA TIDAK
1 Legalisasi Ijazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir

2 Legalisasi akte kelahiran atau suat keterangan kenal lahir
3 Legalisasi Kartu Tanda Penduduk / Kartu Keluarga
4 Legalisasi Surat Nikah (jika sudah menikah)
Pengarengan, ………………………. 2019

BAKAL CALON ANGGOTA BPD PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD
DESA PENGARENGAN
Ketua,
……………………………………… EKO BUDIANTO, ST

TANDA TERIMA
BERKAS PERSYARATAN PENDAFTARAN

BAKAL CALON ANGGOTA BPD DESA PENGARENGAN TAHUN 2019
Nama Bakal Calon : ………………………………………….

Desa : Pengarengan
Kecamatan : Bojonegara
1 Legalisasi Ijazah dari tingkat SD sampai dengan ijazah terakhir

2 Legalisasi akte kelahiran atau suat keterangan kenal lahir
3 Legalisasi Kartu Tanda Penduduk / Kartu Keluarga
4 Legalisasi Surat Nikah (jika sudah menikah)

DESA PENGARENGAN
Ketua,
EKO BUDIANTO, ST
KABUPATEN SERANG
Kode Pos 42454
Pengarengan, 7 Mei 2019
Nomor: 141.1/ 02 /PAN/V/2019 Kepada

Perihal : Pemenuhan Berkas Persyaratan Yth. Bupati Serang
Administrasi Bakal Calon Anggota Melalui;
BPD Desa Pengarengan Kepala DPMD Kab. Serang
Kecamatan Bojonegara
Di-
Serang
SURAT PENGANTAR
Dengan hormat,
Bahwa yang tersebut dibawah ini:
Nama : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
: ………………………………………………………
Telah terdaftar sebagai

Bakal Calon Anggota BPD Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara Tahun 2019
Sehubungan nama sebagaimana tersebut akan mencalonkan diri dalam pemilihan

Anggota BPD, maka dalam rangka memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku terlebih dahulu mengurus dan membuat Surat keterangan tidak pernah
menjabat sebagai anggota BPD selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik berturut-turut atau
tidak berturut – turut.
Demikian pengantar ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

DESA PENGARENGAN
Ketua,
EKO BUDIANTO, ST
KABUPATEN SERANG
Kode Pos 42454
Nomor: 141.1/ 03 /PAN/V/2019

Perihal : Pemenuhan Berkas Persyaratan
Administrasi Bakal Calon Anggota
BPD Desa Pengarengan
Kecamatan Bojonegara Kepada
Yth. Kepala Dinas Kependudukan
dan Catatan Sipil Kabupaten
Serang
Di-
Serang
SURAT PENGANTAR
Dengan hormat,
Nama : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
: ………………………………………………………


yang berlaku terlebih dahulu mengurus dan membuat:
1. Surat Keterangan Bertempat tinggal di Desa Pmilihan paling kurang 6 (enam) tahun
terhitung pendaftaran sebagai Bakal Calon Anggota BPD;
2. Legalisasi akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir;
3. Legalisasi Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga.

DESA PENGARENGAN
Ketua,
EKO BUDIANTO, ST
KABUPATEN SERANG
Kode Pos 42454
Nomor: 141.1/ 04 /PAN/V/2019 Kepada

Perihal : Pemenuhan Berkas Persyaratan Yth. Kepala Kantor Kementrian
Administrasi Bakal Calon Anggota Agama Kab. Serang
BPD Desa Pengarengan
Kecamatan Bojonegara
Di-
Serang
SURAT PENGANTAR
Dengan hormat,
Nama : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
: ………………………………………………………


yang berlaku terlebih dahulu mengurus dan membuat Surat keterangan pengesahan Ijazah
dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir.

DESA PENGARENGAN
Ketua,
EKO BUDIANTO, ST
SURAT KETERANGAN
SEBAGAI WARGA NEGARA INDONESIA
Yang bertandatangan di bawah ini saya:

Nama : ……………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa saya adalah benar sebagai Warga Negara
Republik Indonesia sebagaimana dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk dan
identitas sebagai berikut:
NIK : ……………………………………………………………………………….
Nama : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………….
Berlaku Hingga : ……………………………………………………………………………….
Tanggal Penerbitan : ……………………………………………………………………………….
Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk

melengkapi persyaratan Bakal Calon Anggota BPD Desa Pengarengan Tahun 2019.
Serang, 7 Mei 2019

Mengetahui; Bakal Calon Anggota BPD Desa Pengarengan
Kecamatan Bojonegara Kabupaten Serang
1. Kepala Desa Pengarengan (………………….)
2. Camat Bojonegara (…..……………..) ………………………………………..

SURAT KETERANGAN
SEBAGAI WARGA NEGARA INDONESIA

Nama : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa saya adalah benar bertakwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa, sebagaimana dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk dan identitas
sebagai berikut:
NIK : ……………………………………………………………………………….
Nama : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………….
Berlaku Hingga : ……………………………………………………………………………….
Tanggal Penerbitan : ……………………………………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
Serang, 7 Mei 2019

3. Kepala KUA Bojonegara (…..……………..)

SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UUD NEGARA RI 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Nama : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang - Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk

Serang, 7 Mei 2019


SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENCALONKAN DIRI MENJADI ANGGOTA BPD

Nama : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar mencalonkan diri sebagai
Calon Anggota BPD Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara Kabupaten Serang, dan
tidak ada paksaan dari pihak manapun serta siap mematuhi ketentuan Peraturan
Perundang – Undangan yang berlaku.

Serang, 7 Mei 2019

Saksi; Bakal Calon Anggota BPD Desa Pengarengan

SURAT PERNYATAAN
MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPALA DESA

Nama : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar mengundurkan diri sebagai Kepala
Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara Kabupaten Serang, dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun serta siap mematuhi ketentuan Peraturan Perundang – Undangan
yang berlaku.

Serang, …………………. 2019

1. BPD Desa Pengarengan (………………….)

SURAT PERNYATAAN
MENGUNDURKAN DIRI DARI PERANGKAT DESA

Nama :
………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal lahir :
………………………………………………………………………………..
Alamat :
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar mengundurkan diri sebagai Perangkat
Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara Kabupaten Serang, dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun serta siap mematuhi ketentuan Peraturan Perundang – Undangan
yang berlaku.

Serang, …………………. 2019


SURAT PERNYATAAN
MENGUNDURKAN DIRI DARI PENGURUS LPM DESA

Nama :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Alamat :
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar mengundurkan diri sebagai Pengurus
LPM Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara Kabupaten Serang, dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta siap mematuhi ketentuan Peraturan Perundang –
Undangan yang berlaku.

Serang, …………………. 2019


SURAT PERNYATAAN
MENGUNDURKAN DIRI DARI PENGURUS KARANG TARUNA DESA

Nama :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Alamat :
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
Karang Taruna Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara Kabupaten Serang, dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun serta siap mematuhi ketentuan Peraturan Perundang
– Undangan yang berlaku.

Serang, …………………. 2019


SURAT PERNYATAAN
MENGUNDURKAN DIRI DARI PENGURUS TP PKK DESA

Nama :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Alamat :
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
TP PKK Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara Kabupaten Serang, dan tidak ada

Serang, …………………. 2019


SURAT PERNYATAAN
MENGUNDURKAN DIRI DARI PENGURUS RUKUN WARGA (RW) DESA

Nama :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Alamat :
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
RW …….. Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara Kabupaten Serang, dan tidak ada

Serang, …………………. 2019


SURAT PERNYATAAN
MENGUNDURKAN DIRI DARI PENGURUS RUKUN TETANGGA (RT) DESA

Nama :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Alamat :
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
RT …….. RW …….. Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara Kabupaten Serang, dan
tidak ada paksaan dari pihak manapun serta siap mematuhi ketentuan Peraturan
Perundang – Undangan yang berlaku.

Serang, …………………. 2019


SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Nama : …………………………………………………………………
Tempat Tgl lahir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk melengkapi persyaratan
Bakal Calon Anggota BPD Desa Pengarengan Tahun 2019.
Serang, …………………. 2019

Bakal Calon Anggota BPD Desa Pengarengan
………………………………………..
SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI KEPALA DESA, PERANGKAT DESA
DAN PENGURUS LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA

Nama : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai Kepala Desa, Perangkat Desa
dan pengurus lembaga kemasyarakatan Desa ( Lembaga LPM, Karang Taruna, PKK,
RW dan RT )

Serang, …………………. 2019

1.Kepala Desa Pengarengan (………………….)
2.Camat Bojonegara (…..……………..) ………………………………………..

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA BPD
SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN

Nama : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa saya tidak pernah menjabat sebagai anggota
BPD selama 3 ( Tiga ) kali masa jabatan baik berturut-turut atau tidak berturut-turut.

Serang, …………………. 2019


SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA BPD
SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN

Nama : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah menjabat sebagai anggota BPD
selama 3 ( Tiga ) kali masa jabatan baik berturut-turut atau tidak berturut-turut.

Serang, …………………. 2019

Materai
6000

KABUPATEN SERANG
Kode Pos 42454
Pas Photo 4 x 6
TANDA TERIMA
BERKAS KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
BAKAL CALON ANGGOTA BPD DESA PENGARENGAN KECAMATAN BOJONEGARA
KABUPATEN SERANG
Bahwa pada:
Hari, Tanggal : ……………………………………………………………………………….
Bertempat di : Sekretariat Panitia Pengisian Keanggotaan BPD
Desa Pengarengan
Yang tersebut dibawah ini
Nama : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Telah menyerahkan berkas kelegkapan persyaratan administrasi pemilihan Calon Anggota
BPD Desa Pengarengan Kecamatan Bojonegara Kabupaten Ssrang Tahun 2019 dengan
berkas persyaratan administrasi sebagai berikut:

1 Surat Keterangan sebagai Warga Negara Indonesia;
2 Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
3 Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, UUD Negara RI Tahun
1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan NKRI dan Bhinneka Tunggal Ika;
4 Legalisasi Ijazah dari tingkat dasar sampai dengan Ijazah terakhir;
5 Legalisasi akte kelahiran atu surat keterangan kenal lahir;
6 Legalisasi Kartu Tanda Penduduk;
7 Legalisasi Kartu Keluarga;
8 Surat Pernyataan bersedia mencalonkan diri menjadi anggota BPD;
9 Surat pernyataan bukan sebagai Kepala Desa, Perangkat Desa, dan Pengurus Lembaga
Kemasyarakatan Desa (LPM/Karang Taruna/PKK/RW/RT) yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermaterai cukup;
10 Surat keterangan tidak pernah menjabat sebagai anggota BPD selama 3 (tiga) kali masa
jabatan baik berturut-turut atau tidak berturut-turut;
11 Surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai anggota BPD selama 3 (tiga) kali masa
jabatan baik berturut-turut atau tidak berturut-turut yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermaterai cukup;
12 Surat ijin tertulis dari atasan langsung bagi bakal calon yang berasal dari PNS;
13 Surat keterangan bertempat tinggal di desa setempat paling kurang 6 (enam) tahun
terhitung pendaftaran sebagai bakal calon anggota BPD dari Disdukcapil Ka. Serang;
14 Surat Pernyataan Mengundurkan diri sebagai Kepala Desa, Perangkat Desa dan
Pengurus Lembaga.
DESA PENGARENGAN KECAMATANBOJONEGARA
KABUPATEN SERANG
Kode Pos 42454
Nomor : 141.1/ 05 /PAN/IX/2019

Perihal : Undangan
Kepada Yang Terhormat,

CALON BPD BARU
( Data Terlampir )
Di-
Tempat
Assalamualakum. Wr.Wb
Salam dan doa kami sampaikan semoga bapak/Ibu dalam keadaan sehat dan
selalu sukses Amin.
Sehubungan dengan peraturan bupati serang nomor 94 tahun 2017 tentang

pengisian keanggotan Badan Permusyawaratan Desa ( BPD ) Desa Pengarengan
Kec. Bojonegara Untuk itu kami selaku panitia mengundang Bapak/ibu untuk
bias hadir pada :
Hari : SENIN
Tanggal : 09 September 2019
Waktu : 09.00 WIB S/D Selesai
Acara : Penanda tanganan berkas Keanggotaan BPD serta
melengkapi pemberkasan yang belum diterima panitia
Demikian surat undangan ini kami sampaikan, atas kedatangannya kami

haturkan banyak terimakasih.
Pengarengan, 6 September 2019

Mengetahui,
DESA PENGARENGAN
Pj. KEPALA DESA PENGARENGAN Ketua,
WAHYUDIN,S.Ag EKO BUDIANTO, ST

Nip :197410012010011003

Lampiran Perbup Serang No. 94 Th. 2017 BPD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Perbup Serang No. 94 Th. 2017 BPD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

Serang, 14 Juni 2019

Bahwa berdasarkan Pasal 4 Peraturan Bupati Serang Nomor 94 Tahun 2017

Hari, tanggal : Selasa, 18 Juni 2019

Demikian Surat Undangan ini kami sampaikan, mengingat pentingnya acara

Pj. KEPALA DESA PENGARENGAN

Hari dan Tanggal : Selasa, 18 Juni 2019

PemimpinRapat : 1. Eko Budianto, ST ( Sekertaris Desa Pengarengan )

Ketua :Eko Budianto

Pimpinan Rapat Notulen

EKO BUDIANTO, ST HAYATULLAH

Hari :Kamis, 2 Mei 2019

Pimpinan Rapat : Kepala Desa Pengarengan

Kesimpulan : Menetapkan Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa

a. Ketua : Eko Budianto

Serang, 18 Juni 2019

Kepala Desa Pengarengan Notulis Rapat

WAHYUDIN, S.Ag HAYATULLAH

NO. NAMA LENGKAP JABATAN ALAMAT

Pengarengan, 18 Juni 2019

WAHYUDIN, S.Ag EKO BUDIANTO, ST

1. Membentuk Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa Pengarengan Kecamatan

Ketua : Eko Budianto

2. Selanjutnya Panitia Pengisian Keanggotaan BPD dimaksud, ditetapkan dengan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Kepala Desa Sekretaris Desa Ketua BPD

WAHYUDIN EKO BUDIANTO SUPENDI

SYARIF HIDAYATULLAH HASBIYALLAH MASNUN

ROHYULI HAJALI HATIMI

SARMANI JUPRI TB. ABDUL MUIS

KEPUTUSAN KEPALA DESA PENGARENGAN

KEPALA DESA PENGARENGAN

Meninmbang : Bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 4 Peraturan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

KEEMPAT : Panitia sebagaimana dimaksud diktum KESATU melaksanakan

KELIMA : Biaya yang timbul akibat kegiatan sebagaimana dimaksud diktum

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KEPALA DESA PENGARENGAN

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yang dilantik / mengucapkan sumpah, Yang melantik / mengambil sumpah

Pengarengan, 18 Juni 2019

Nomor : 141.1/ 21 /Ds.2010/VI/2019 Kepada

Dalam rangka menindaklanjuti amanat Peraturan Bupati Serang

a. Pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa

b. Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa Pengarengan telah

Demikian laporan ini kami sampaikan sebagai bahan

Pj. KEPALADESA PENGARENGAN

1. Yth. Ketua BPD Desa Pengarengan;

Sesuai dengan jadwal tahapan pelaksnaan kegiatan pemilihan anggota BPD

1. Pendaftaran Bakal Calon Anggota BPD dilaksanakan pada:

Demikian Pengumuman ini dibuat untuk diketahui oleh masyarakat Desa

Pengarengan, 20 Juni 2019

PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA PENGARENGAN

EKO BUDIANTO,ST HAYATULLAH

BLANKO PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD

Bahwa pada: Pas Photo 4x6

Hari, Tanggal : …………………………………………………….

NO DAFTAR BERKAS ADA TIDAK

1 Legalisasi Ijazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir

Pengarengan, ………………………. 2019

……………………………………… EKO BUDIANTO, ST

BERKAS PERSYARATAN PENDAFTARAN

Nama Bakal Calon : ………………………………………….