Kepada Yth.

Ketua Satgas Covid-19

Kabupaten Wonosobo
di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Kami selaku panitia pernikahan dan perwakilan keluarga dari Bapak dan Ibu bermaksud
untuk mengajukan perizinan acara resepsi pernikahan untuk putra – putri beliau atas nama :
1. Profil Mempelai
Calon mempelai pria
Nama : Dhimas Bayu Anindito
Alamat : Tawangsari Indah Blok I RT 02 RW 04 Tawangsari,
Wonosobo

Calon mempelai wanita

Nama : Rosda Khairana
Alamat : Jln. Sindoro No. 98 Purnamasari Wonosobo Timur
2. Tanggal kegiatan : 30 Januari 2021
3. Jumlah tamu : 300
4. Lokasi acara : Jln. Sindoro No. 90 Purnamasari Wonosobo Timur
5. Lama acara : 12 Jam
6. Pembagian tamu / shift
Sesi I : 100
Sesi II : 100
Sesi III : 100
7. Nomor telepon panitia / WO : 085747550105
Simulasi acara :
Calon mempelai wanita dan orang tua melakukan rias makeup di . seluruh vendor acara
yang betugas telah mendapatkan edukasi mengenai protocol kesehatan (Dasar : Keputusan
Kepala Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Nomor 430/773/Disparbud/2020), sehingga seluruh
persiapan masing-masing vendor sesuai dengan protocol kesehatan yang telah diberlakukan.
Semua peraga dan keluarga pengombyong yang akan menghadiri resepsi, diwajibkan untuk
menggunakan masker atau face shield dan tetap menjaga jarak, serta telah disiapkan tempat
untuk mencuci tangan bagi para tamu undangan. Seluruh panitia yang bertugas akan
menggunakan alat pelindung diri berupa face shield dan sarung tangan, panitia diwajibkan
membawa dua pakaian (pakaian saat bertugas dan pakaian untuk pulang). Pada saat di lokasi
acara, panitia bekerjasama dengan tim tenaga kesehatan, untuk dapat melakukan pengecekan
suhu badan dan melakukan tindakan-tindakan yang diperlukan kepada tamu undangan yang
dicurigai. Catering yang disediakan, akan dikemas rapi dan bersih sesuai dengan arahan
penyesuaian kebiasaan baru protocol kesehatan.
Demikian surat ijin akad nikah dan resepsi kami sampaikan. Kami sampaikan terima
kasih.

Wonosobo, 21 Januari 2021

Panitia Pernikahan

ABDURACHMAN SALEH
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN
PELAKSANAAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Abdurachman Saleh
NIK : 3307090102870002
Alamat : Tlogowero RT 01 RW 02 Tlogojati, Kec. Wonosobo
Kab. Wonosobo
No. Telp : 085747550105
Kegiatan / acara : Pesta pernikahan ( Rosda & Dhimas )
Lokasi : Jln. Sindoro No. 90 Purnamasari Wonosobo Timur
Waktu : 30 Januari 2021
Dengan ini menyatakan sanbgup dan bersedia mematuhi segala peraturan tentang pelaksanaan
kehiatan dan mentaati tata tertib sebagai berikut :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai Protokol Kesehatan (Protokol Covid-19)
2. Sanggup membatasi jumlah tamu atau peserta (tidak lebih dari 200 undangan)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan dapat dipertanggung jawabkan
sebagaimana mestinya.

Wonosobo, 21 Januari 2021

Mengetahui :
Kepala Kelurahan/Desa
Yang menyatakan
…………………………..

(………………………………) ABDURACHMAN SALEH

NIP.