Praya, Juli 2021

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Yth. Ketua Gugus Tugas
Hal : Pemberitahuan Penyelenggaraan Penanganan COVID-19
Kegiatan Resepsi Pernikahaan Kecamatan Praya
di Praya

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Busri Halqi
2. Alamat : Jln sudirman
RT 01 RW 01
Lingkungan Bagekrenda
Kelurahan Jontlak
Kecamatan Praya Tengah
3. NIK : 5 2 0 2 1 0 3 1 1 2 8 1 0 0 9 0
4. No : 081803659443
HP/Telepon

dengan ini menyampaikan pemberitahuan penyelenggaraan kegiatan : Resepsi

Pernikahan)
1 Nama Pengantin Putri : Cindy Patricia
.
Alamat : Banjar Dusun Lauk rurung
RT 04 RW 04
Desa Kopang Rembinga
Kecamatan Kopang
Kabupaten/Kota Lombok Tengah
NIK : 5 2 0 1 0 9 6 2 1 2 9 1 0 0 0 1
No HP/Telepon :

2 Nama Pengantin Putra : Lalu Puji Indra Kharisma

.
Alamat : Banjar Dusun Lauk rurung
RT 04 RW 04
Desa Kopang Rembinga
Kecamatan Kopang
Kabupaten/Kota Lombok Tengah
NIK : 5 2 0 2 0 9 1 9 0 5 9 0 0 0 0 1
No HP/Telepon : 081944899660

3 Nama Keluarga Besan : H. Murdiman

.
Alamat Asal : Banjar Dusun Lauk rurung
RT 04 RW 04
Desa Kopang Rembinga
Kecamatan Kopang
Kabupaten/Kota Lombok Tengah
No HP/Telepon : 087864747365

Zona epidemiologi COVID-19 di alamat asal : Merah / Orange / Kuning /

Hijau *)
Jumlah tamu keluarga : 400 orang

yang akan dilaksanakan pada :

1 Hari/tanggal : Ahad, 25 Juli 2021
.
2 Jam : Shift 1 09.00 WIB s.d. 11.45 WIB
. Shift 2 11.45 WIB s.d. 14.00 WIB
 (apabila shift, dicantumkan jam per shift-nya)
3 Tempat hajatan : Aula SMK Negeri 1 Praya Tengah
.
4 Kapasitas ruangan : 500 orang
.
5 Sajian konsumsi : Disajikan oleh petugas yang ditunjuk
. (prasmanan)

Saya selaku penanggungjawab kegiatan resepsi pernikah, menyatakan

sanggup melaksanakan protokol kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
(Surat Pernyataan terlampir) serta menyatakan bersedia membubarkan
kegiatan tersebut apabila tidak memenuhi surat pernyataan tersebut.

Demikian surat pemberitahuan penyelenggaraan kegiatan resepsi kegiatan ini

kami sampaikan. Atas perkenan Bapak/Ibu Ketua Gugus Tugas Penanganan
COVID-19 Kecamatan Depok diucapkan terima kasih.

Pemohon Mengetahui
Lurah Semayan

Busri Halqi ..........................................

Tembusan:
1. Kapolsek Praya
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Busri Halqi
2. Alamat : Jln sudirman
RT 01 RW 01
Lingkungan Bagekrenda
Kelurahan Jontlak
Kecamatan Praya Tengah
3. NIK : 5 2 0 2 1 0 3 1 1 2 8 1 0 0 9 0
4. No HP/Telepon : 081803659443

Terkait dengan rencana kegiatan resepsi pernikahan yang akan kami selenggarakan pada :
1. Hari/tanggal : Senin, 25 Juli 2021
2. Jam : 09.00 WIB s.d. 14.00 WIB
3. Tempat kegiatan : ........................................................................

4. Jumlah tamu undangan : ± 400 orang

5. Jumlah shift undangan : 2
6. Jumlah tamu per shift : ± 200 orang
7. Kapasitas ruangan : ± 500 orang
8. Sajian konsumsi : Disajikan oleh petugas yang ditunjuk (prasmanan)

dengan ini saya selaku penanggungjawab kegiatan menyatakan :

1. Sanggup bertanggung jawab atas kegiatan tersebut dan sanggup menerapkan protokol
kesehatan sebagai berikut:
a. Memastikan semua yang hadir baik tamu maupun panitia yang berasal dari luar daerah
wajib membawa surat keterangan sehat hasil rapid test non reaktif Covid-19 yang
masih berlaku atau hasil swab yang masih berlaku;
b. Memastikan yang hadir pada saat acara maksimal 50% dari kapasitas tempat/ruangan,
pintu masuk dan pintu keluar tempat/ruangan kegiatan berbeda;
c. Melaksanakan penyemprotan desinfektan di ruangan dan lokasi kegiatan, sebelum dan
sesudah acara berlangsung, panitia kegiatan juga memastikan bahwa peralatan yang
dipergunakan steril;
d. Menyediakan sarana pendukung untuk cuci tangan dengan sabun dan air mengalir;
e. Menyediakan thermo gun dan petugasnya untuk memastikan suhu tubuh seluruh
orang yang hadir di bawah ±37,3°C;
f. Memastikan semua yang hadir menggunakan masker dan menyediakan masker
cadangan apabila ada yang tidak bermasker, khusus panitia ditambah memakai face
shield;
g. Menyediakan petugas buku tamu untuk mendata dan mgngisi identitas semua yang
hadir termasuk panitia pelaksana kegiatan (minimal meliputi nama, alamat, nomor
telepon/hp):
h. Memastikan semua yang hadir menghindari sentuhan fisik dan menjaga jarak minimal
1 meter;
i. Tamu dijamu dalam posisi duduk dengan meja kursi telah diatur berjarak, meja kursi
j. Penyajian makanan dilakukan oleh petugas yang ditunjuk dan dalam bentuk sudah
perasmanan;
k. Acara dibuat sesingkat mungkin agar tidak sampai terjadi kerumunan;
l. Memberikan gambaran/alur pelaksanaan kegiatan hajatan dan sosial kemasyarakatan
yang akan diselenggarakan;

2. Apabila tidak memenuhi protokol kesehatan dimaksud atau pada saat pelaksanaan
kegiatan hajatan dan sosial kemasyarakatan terjadi perkembangan keadaan data
 epidemologi pandemi COVID-19 yang mengakibatkan lokasi pelaksanaan kegiatan
menjadi tidak aman Covid-19 maka kami bersedia kegiatan dimaksud dibubarkan/ditunda.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
adanya pemaksaan dari pihak manapun.
Praya, Juli 2021
Yang menyatakan

Meterai 10.000

Busri Halqi