SURAT PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN HAJATAN

Baturetno, 28 November 2022

Kepada
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Yth Kapolres Wonogiri
.
Hal : Permohonan Izin Di
Penyelenggaraan Kegiatan WONOGIRI
Hajatan

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AJI SANTOSO
Alamat : Gedangan Rt. 002/Rw. 001, Balepanjang Kec. Baturetno
No. HP/Telepon : 0831-2885-1546
Dengan ini mengajukan permohonan izin penyelenggaraan kegiatan hajatan
pernikahan , yang akan dilaksanakan besok pada:
Hari/tanggal : Selasa Wage, 28 November 2022
Jam : 09.00 s/d 23.00 WIB
Tempat Kegiatan : Gedangan Rt. 002/Rw. 001, Balepanjang Kec. Baturetno
Jumlah Tamu : 150 Orang
Undangan : -
Kapasitas ruangan : 600 Orang
Sajian konsumsi : Disajikan oleh petugas yang ditunjuk dan tidak prasmanan (sudah
dikemas/ditutup)
Hiburan : Campursari / Organ Tunggal

Saya selaku penanggungjawab kegiatan hajatan : mantu menyatakan sanggup

melaksanakan protokol kesehatan pencegahan COVID-19 sesuai ketentuan yang berlaku
(Surat Pernyataan terlampir) serta menyatakan bersedia menghentikan kegiatan tersebut
apabila tidak memenuhi surat pernyataan tersebut,
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terima
kasih.

Pemohon

AJI SANTOSO
Mengetahui,
Ketua RW . 001 Ketua RT . 002 Gedangan

GIMAN MARYOTO

Mengetahui,
Camat Baturetno Kepala Desa Balepanjang

.................................... ADI PRABOWO

Tembusan dikirim kepada Yth,

1. Kapolsek Baturetno
 2. Danramil Baturetno

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AJI SANTOSO
Alamat : Gedangan Rt. 002/Rw. 001, Balepanjang Kec. Baturetno
No. HP/Telepon : 0831-2885-1546

Terkait dengan rencana kegiatan hajatan Mantu yang akan kami selenggarakan pada :
Hari/tanggal : Selasa Wage, 28 November 2022
Waktu : 09.00 s/d 23.00 WIB
Tempat kegiatan : Gedangan Rt. 002/Rw. 001, Balepanjang Kec. Baturetno
Jumlah tamu keluarga : 50 Orang
Dan panitia
Jumlah tamu : 150 Orang
Undangan
Jumlah shift : -
undangan
Jumlah tamu per shift : -
Kapasitas ruangan : 600 Orang
Sajian konsumsi : Disajikan oleh petugas yang ditunjuk dan tidak prasmanan (sudah
dikemas/ditutup)
Dengan ini saya selaku penanggungjawab kegiatan menyatakan:
1. Sanggup bertanggung jawab atas kegiatan tersebut dan sanggup menerapkan protokol kesehatan
pencegahan COVID-19, sebgai berikut:
a. Waktu pelaksanaan hajatan dimulai pukul 09.00 WIB dan berakhir pada pukul 23.00 WIB pada
Hari Selasa Wage, 28 November 2022,
b. Memastikan yang hadir pada saat acara maksimal 50% dari kapasitas tempat/ruangan dan
memisahkan pintu masuk hajatan dan pintu keluar hajatan,
c. Melaksanakan penyemprotan disinfektan dilokasi hajatan, sebelum dan sesudah acara berlangsung
panitia kegiatan juga memastikan bahwa peralatan yang digunakan seteril,
d. Menyediakan fasilitas untuk cuci tangan dengan sabun dan air mengalir dan Handsanitizer,
e. Menyediakan thermogun dan petugasnya untuk memastikan suhu tubuh seluruh orang yang hadir
di baah 37.5˚ C,
f. Memastikan semua yang hadir di lokasi hajatan menggunakan masker dan menyediakan masker
cadangan apabila ada yang tidak bermasker,
g. Memastikan semua yang hadir menghindari sentuhan fisik dan menjaga jarak minimal 1 (Satu)
meter,
h. Acara dibuat sesingkat mungkin agar tidak sampai terjadi kerumunan,
i. Tidak menggunakan hiburan apapun dalam kegiatan,
j. Menyediakan petugas khusus dari panitia kegiatan untuk memastikan tamu/keluarga dari luar
Wonogiri bebas COVID-19.
2 Apabila tidak memenuhi protokol kesehatan dimaksud atau pada saat pelaksanaan kegiatan hajatan
terjadi perkembangan keadaan data epidemiologi pandemi COVID -19 yang mengakibatkan lokasi
pelaksanaan kegiatan menjadi tidak aman COVID -19 maka kami bersedia kegiatan dimaksud
dihentikan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Baturetno, 28 November 2022

Yang menyatakan
Materai 10.000

AJI SANTOSO