Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN LUAR NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama ( Ibu ) : ……………………………………………………………………


Umur : …….. tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa anak saya bernama ……………………………….
………………………………………Tanggal Lahir …………………………………………...
Bahwa anak tersebut benar-benar lahir di luar nikah ( tidak mempunyai ayah ).

Demikian pernyataan ini saya buat dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
saya bersedia dituntut dimuka hakim.

Wonogiri, …………………………... 20 ….
Ibu Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

________________________________

Mengetahui,
Camat Baturetno Kepala Desa Balepanjang
Kec. Baturetno Kab. Wonogiri

_________________________________ ADI PRABOWO


NIP.

Anda mungkin juga menyukai