Demikian pernyataan ini saya buat dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
saya bersedia dituntut dimuka hakim.
Wonogiri, …………………………... 20 ….
Ibu Yang Membuat Pernyataan
Materai 10.000
________________________________
Mengetahui,
Camat Baturetno Kepala Desa Balepanjang
Kec. Baturetno Kab. Wonogiri