PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

KECAMATAN BATURETNO
KEPALA DESA BALEPANJANG
Alamat : Jl. Kali Brantas No. 1 Balepanjang Baturetno Kode Pos 57673

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145 / 731 / XI / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADI PRABOWO
NIK : 33.1207.300970.0001
Jabatan : KEPALA DESA BALEPANJANG

Dengan ini menerangkan bahwa daftar nama-nama sebagai berikut / terlampir *) adalah
benar-benar penduduk Desa Balepanjang Kecamatan Baturetno Kabupaten Wonogiri yang
berasal dari Keluarga Tidak Mampu dan terdaftar dalam Data Terpadu Kesejahteraan Sosial
(DTKS) dan belum mendapatkan bantuan sosial serta memenuhi syarat sebagai calon penerima
Bansos Inflasi Kabupaten Wonogiri Tahun 2022.
No Nama Lengkap NIK RT RW Desa
Balepanjang
Balepanjang
Balepanjang
Balepanjang

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balepanjang, 03 November 2022
Mengetahui Menyetujui,
Camat Baturetno Kepala Desa Balepanjang
Kec. Baturetno Kab.Wonogiri

Drs. EKO NUR HARYONO. MM. ADI PRABOWO

NIP. 19670405 198903 1 009