Yogyakarta, .............................

Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepada :

Pemanfaatan Tanah Negara Yth. Bapak Walikota Yogyakarta

Di Yogyakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ............................................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Nomor HP : ............................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri / selaku kuasa dari * :
Nama : ............................................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Surat Kuasa : Nomor ............................................ Tanggal .....................

Dengan ini saya mengajukan permohonan ............................................................. (Izin

mendirikan Bangunan (IMB)/ Izin In Gang) Ke Dinas Perizinan dan Penanaman Modal Kota
Yogyakarta. Demi tertib administrasi serta memenuhi persyaratan permohonan diatas, saya
bermaksud untuk menggunakan tanah Negara :
Letak/Lokasi : ....................................................................................................................
(alamat lokasi bangunan yang dimohonkan)
Luas : ....... meter X ....... meter = ........ meter persegi (m2)
Penggunaan : ....................................................(contoh: akses jalan keluar masuk,dll)

Bersama ini saya lampirkan data pendukung :

1. Fotokopi KTP Pemohon
2. Surat Kuasa dan fotokopi KTP pemberi kuasa untuk permohonan yang dikuasakan
3. Fotokopi Sertipikat Tanah/ Surat Keterangan Tanah (SKT BPN)
4. Gambar Site Plan Rencana Pembangunan
5. Gambar Denah Lokasi
6. Foto Lokasi yang dimohonkan

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat menjadikan
pertimbangan, atas terkabulnya permohonan dihaturkan terima kasih.

Pemohon

( ...................................)

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pertanahan dan Tata Ruang Kota Yogyakarta

*) coret yang tidak perlu