......................,…….

Januari 2020

Hal : Pencabutan Gugatan

Kepada Yth
Ketua Pengadilan Negeri………….
Cq. Hakim
Di_
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :… ……………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………
Umur : ............ Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : ………………………………………
Pekerjaan : .......................

Dengan ini saya menyatakan untuk mencabut Gugatan ………………. Kepada Sdr.
…………………yang saya masukkan dan didaftarkan ke Pengadilan Negeri……………..
pada hari…………… tanggal………………….dengan nomor perkara No………….
Saya mengucapkan terima kasih kepada Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri………………
yang telah menanggapi dan memproses gugatan yang saya ajukan.

Demikianlah Surat Pencabutan Gugatan ini disampaikan, terimakasih atas perhatiannya

Hormat Saya

Materai 6000

(_________________)