PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN BARITO UTARA Hp. 082256220405

Jl. Simpang SPBU Pramuka No.02 RT. 17 Kel. Lanjas Email : pcibi.barut@gmail.com
Muara Teweh, Kec. Teweh Tengah 73812

Muara Teweh, 12 Juli 2021

Nomor : 08/PC-IBI/PAN-HUT/ VII/2021 Kepada

Lampiran : 4 lembar Yth. Ketua Satuan Tugas (Satgas) Covid-19
Perihal : Ijin Pelaksanaan Puncak HUT Kabupaten Barito Utara
IBI ke-70 Tk Kab Barito Utara Di – Muara Teweh

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya Acara Puncak HUT IBI (Ikatan Bidan
Indonesia) ke-70 tahun 2021 secara Zoomeeting Hybrid karena pembatasan jumlah
peserta yang hadir, maka Panitia Pelaksana HUT IBI Kabupaten Barito Utara
menyelenggarakan acara tersebut secara Offline Online, pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 24 Juli 2021
Waktu : 08.00 WIB s.d 12.00 WIB
Tempat : ● Ballroom Hotel Armani (peserta offline)
● Tempat masing-masing (peserta online)

Dengan ini kami selaku panitia menyampaikan perihal tersebut diatas, dan dalam
penyelenggaraannya kami tetap memperhatikan dan menerapkan Protokol Kesehatan secara
ketat sesuai anjuran pemerintah.

Mengingat pentingnya kegiatan tersebut bagi Organisasi Profesi IBI Kab. Barito Utara,
kiranya Bapak dapat memberikan ijin untuk melaksanakan kegiatan tersebut Adapun Rincian
Kegiatan dan Jadwal kami lampirkan dalam surat ini.

Demikian ijin ini kami sampaikan, atas perhatian, bantuan dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih

PANITIA PELAKSANA HUT IBI KE-70 TAHUN 2021

IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG KABUPATEN BARITO UTARA

Ketua, Sekretaris,

NUNIEK LESTIYORINI, S.Tr.Keb ERNA SUSANTI, SST

Mengetahui
Ketua Pengurus Cabang IBI
Kabupaten Barito Utara,

ASTRI ANGGRAENI, SST

NO. KTA : 6205-1800-0172
Lampiran :

RINCIAN KEGIATAN PUNCAK HUT IBI KE-70 TAHUN 2021

CABANG IBI KABUPATEN BARITO UTARA

Nama kegiatan : Puncak HUT IBI ke-70 Tahun 2021

Hari/Tanggal Pelaksanaan : Sabtu, 24 Juli 2021
Tempat kegiatan : Ballroom Hotel Armani Jl. Yetro Sinseng No.8, Lanjas, Kecamatan
Teweh Tengah, Muara Teweh
Waktu Kegiatan : Pukul 08.00 Wib s.d 12.00 WIB
Penanggung Jawab : Ketua PC IBI Kab. Barito Utara
Ketua Panitia : Nuniek Lestiyorini, S.Tr.Keb
Jumlah Peserta : 100 orang terdiri dari,
1. Panitia : 54 orang
2. Perwakilan PKM/RS Se-Barito Utara : 36 orang
3. Undangan : 10 orang
a. Kepala Dinas Kesehatan Kab Barito Utara
b. Ketua MPO (Majelis Pertimbangan Organisasi) IBI Barut
c. Kepala Disdalduk, KB dan P3A Barito Utara
d. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Muara Teweh
e. Kepala Dinas Komunikasi, Informatika dan Persandian
(Diskominfo) Kabupaten Barito Utara
f. Ketua TP-PKK Kabupaten Barito Utara
g. Ketua GOW (Gabungan Organisasi Wanita) Barito Utara
h. Ketua Organisasi PPNI Kabupaten Barito Utara
i. Ketua Organisasi PERSAGI Kabupaten Barito Utara
j. Ketua Organisasi PATELKI Kabupaten Barito Utara
Penunjang Prokes : ● Seluruh Panitia dan Bidan yang diundang sudah mendapatkan
Vaksinasi Covid-19 dosis lengkap
● Seluruh Undangan Wajib memperlihatkan bukti Vaksinasi Covid-
19.
 RUNDOWN ACARA PUNCAK HUT IBI KE 70 TAHUN 2021
IBI CABANG KABUPATEN BARITO UTARA
DI BALLROOM HOTEL ARMANI MUARA TEWEH
Sabtu, 24 Juli 2021

No Hari, Tanggal Kegiatan Pembicara Penanggung

Waktu Jawab
1 07.30 – 08.00 WIB Registrasi Sie Acara Panitia HUT
IBI
2 08.00 – 12.00 WIB Pembukaan Perayaan HUT IBI ke 70 MC Sie Acara
tahun 2021 Norhasanah, A.Md.Keb
Memperdengarkan Lagu Indonesia
Raya
Memperdengarkan Hymne IBI
Do’a Hj. Maya Romanti, A.Md.Keb

Laporan Ketua Panitia Nuniek L., S.Tr.Keb

Sambutan Ketua PC IBI Barito Utara Astri Anggraeni, S.ST
Pemutaran Dokumentasi Rangkaian
Kegiatan HUT IBI ke-70 tahun 2021
Sambutan Kepala Dinas Kesehatan Siswandoyo, SKM., M.Kes
Kabupaten Barito Utara
Memperdengarkan Mars IBI
Acara Pemotongan Tumpeng
Foto Bersama
Pembagian Snack dan Makan Siang Sie Konsumsi
Doorprize Penerima Tamu Penerima
Tamu
Penutup MC

PANITIA PELAKSANA HUT IBI KE-70 TAHUN 2021

IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG KABUPATEN BARITO UTARA

Ketua, Sekretaris,

NUNIEK LESTIYORINI, S.Tr.Keb ERNA SUSANTI, SST

Mengetahui
Ketua Pengurus Cabang IBI
Kabupaten Barito Utara,

ASTRI ANGGRAENI, SST

NO. KTA : 6205-1800-0172
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Astri Anggraeni

NIK KTP : 06205054405780002

Alamat : Jl. Simpang SPBU Pramuka No,02

No. Hp : 08256220405

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Nomor HK.01.07/MENKES/382/202, Peraturan Bupati

Barito Utara Nomor 39 Tahun 2020 Tentang Penerapan Disiplin dan Penegak Hukum Protokol Kesehatan
Sebagai Upaya Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019 Tanggal....Juli 2021 dan sehubungan
akan dilaksanakan HUT IBI Barito Utara, dengan ini saya bersedia :

1. Menyediakan tempat cuci tangan, hand sanitizer dan Thermal Gun pada setiap pintu masuk lokasi
kegiatan.
2. Seluruh peserta wajib memakai masker, dan panitia wajib menyiapkan masker cadangan bagi
peserta/tamu undangan yang tidak memakai masker.
3. Menyemprot cairan disinfektan secara berkala pada setiap lokasi kegiatan (Minimal 3 kali sehari)
4. Membatasi jumlah peserta sebanyak 50% dari kapasitas tempat yang telah ditetapkan pemohon
5. Tidak diperkenankan saling berjabat tangan/bersentuhan langsung (disarankan menggunakan salam
jarak jauh)’
6. Menjaga jarak antara minimal 1 meter antar orang perorangan dan mengatur tata letak tempat
pertemuan/event (layout) dengan menerapkan Protokol Kesehatan (dilampirkan denah/Layout)
7. Melakukan sosialisasi dan memasang tata tertib dan himbauan protokol kesehatan disetiap lokasi
kegiatan yang akan digunakan sebagai lokasi kegiatan
8. Panitia wajib menegur peserta/tamu undangan apabila tidak menerapkan protokol kesehatan
9. Kegiatan dilaksanakan mulai pukul 09.00 WIBs/d selesai
10. Hidangan disiapkan secara kotakan/take away
11. Tidak ada hiburan musik/live musik/organ tunggaldan sejenisnya
12. Mematuhi protokol kesehatan COVID-19 sesuai ketentuan yang telah ditetapkan pemerintah dengan
mempedomani Keputusan Menteri Kesehatan Republik Nomor HK.01.07/MENKES/382/202,
Peraturan Bupati Barito UtaraNomor 39 Tahun 2020 Tentang Pengendalian Corona Virus Disease 2019
Tanggal 1 september 2020.
13. Berkoordinasi dengan Tim Penegak Disiplin dan Penegak Hukum Protokol Kesehatan COVID-19
untuk melaksanakan pendisiplinan kepada peserta kegiatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku .

Apabila pernyataan di atas saya langgar maka saya siap menerima konsekuensi yang diberikan oleh
Satuan Penanganan COVID-19 Kabupaten Barito Utara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Teweh, 12 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan,

ASTRI ANGGRAENI, S.ST

 DENAH BALLROOM HOTEL ARMANI
Jl. Yetro Sinseng No.8, Lanjas, Kecamatan Teweh Tengah
Kabupaten Barito Utara
MAP HOTEL ARMANI MUARA TEWEH