Warurejo, 19 – 2 – 2020.

Nomor : 472/ 34 /402.401.18/2020. KEPADA :

Sifat : Penting. Yth. Bapak Camat Balerejo
Lamp : 2 Lembar
Perihal : Laporan Data LKD di
BALEREJO

Menindaklanjuti Surat Camat Balerejo Tanggal 11 Pebruari 2020 dengan ini

Kepala Desa Warurejo Kecamatan Balerejo Kabupaten Madiun, Melaporkan Sbb:

1. LAPORAN DATA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA , TA.2019 DAN

TA.2020.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

KEPALA DESA

SUNARTO
Berdasarkan hasil musyawarah Desa Warurejo Kecamatan Balerejo Kabupaten
Madiun yang diselenggarakan pada hari Selasa tanggal 27 juli 2010 memilih
Panitia Pelaksana Pembangunan Jalan Rabat Beton yang dananya berasal dari
Bantuan Keuangan Desa Dana APBD PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN 2010
menghasilkan kesepakatan tentang susunan panitia sebagai berikut :

1. Penanggung jawab : Sunarto

2. Ketua Panitia : Supriyadi
3. Sekretaris : Agus Prasetyo Hadi
4. Bendhahara : Nurhadi

Demikian atas diterimanya disampaikan terima kasih.

Warurejo 27 Juli 2010

Kepala Desa Warurejo

SUNARTO

======================================================
Nomor : 472/32/402.303.09/2011 KEPADA :
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kependudukan
Lamp : - Dan Pencatatan Sipil
Perhal : Pembetulan SPNIK Kab. Madiun
Lewat Camat Balerejo.
Dengan ini Kepala Desa Warurejo Kecamatan Balerejo Kabupaten Madiun,
memberikan laporan :

1.Laporan Pembetulan SPNIK Desa Warurejo sebanyak ... lembar

Demikian laporan dibuat atas diterimanya disampaikan terima kasih.

Warurejo, 22 Desember 2011

KEPALA DESA

SUNARTO

Warurejo, 01 Maret 2012.

Nomor : 470/05/402.303.18/2012. KEPADA :

Sifat : Penting. Yth. Kepala Dinas Kependudukan Lamp
:- dan Catatan Sipil Kab. Madiun
Perihal : Laporan SP.NIK DI
MADIUN
melalui
Yth. Camat Balerejo

Dengan ini Kepala Desa Warurejo Kecamatan Balerejo Kabupaten

Madiun,melaporkan :

1. Laporan pembetulan SP.NIK

Demikian laporan dibuat atas diterimanya disampaikan terima kasih

KEPALA DESA

SUNARTO
 Warurejo, 10 Februari 2020

Nomor : 400 / 12 / 402.401.18 / 2020 KEPADA :

Sifat : Penting. Yth. Camat Balerejo
Lamp :-
Perihal : Laporan DI
Balerejo

Dengan ini Kepala Desa Warurejo Kecamatan Balerejo Kabupaten Madiun

melaporkan :

Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Kelembagaan Periode

2020-2026 sebanyak 3 Bendel dengan susunan sebagai berikut :
1. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Warurejo
2. Susunan Kelembagaan Badan Permusyawaratan Desa Warurejo Periode
2020-2026
3. Berita Acara Susunan Kelembagaan Badan Permusyawaratan Desa
Warurejo

Demikian laporan dibuat atas diterimanya disampaikan terima kasih.

KEPALA DESA

SUNARTO
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sunarto.
Tempat /Tgl Lahir : Madiun 07 -08- 1966.
Jabatan : Kepala Desa Warurejo.
Alamat : Rt 10 RW 04 Warurejo Balerejo Madiun
No HP : 082231228973.

Dengan ini Kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami telah

mendistribusikan SPPT PBB P2 Tahun 2016 kepada Wajib Pajak sebanyak
1.257 SPPT PBB.

Berkenaan dengan hal tersebut diatas ,kami mengajukan biaya pengganti untuk
pendistribusian SPPT PBB P2 Tahun 2016 kepada Dinas Pendapatan Kabupaten
Madiun dengan rincian sebagai berikut:

JUMLAH SPPT PBB P2 Tahun 2016 x Rp 300,- = Rp . 377.100,-

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya ,apabila surat
pernyataan ini tidak benar ,kami sanggup dituntut berdasarkan hukum yang
berlaku.

Mengetahui, Madiun, 9 Mei 2016

Camat Balerejo, Yang membuat Pernyataan ,

Kepala Desa Warurejo,

……………………………
SUNARTO
NO : N A M A : UMUR : ALAMAT

HIBURAN : H A R I : TANGGAL : HAJATAN

===================================================