Format Pencairan Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa untuk Karang Taruna

Tahun Anggaran 2021

Dokumen / Berkas Terdiri dari :

1. Surat permohonan pencairan bantuan kepada Bupati, tanda tangan s/d

Camat;
2. Foto Copy SK Pembentukan Karang Taruna (yang belum punya, SK
Karang Taruna dibuat sebelum Tahun 2021);
3. Kuitansi bermeterai cukup ditanda tangani Kepala Desa dan Bendahara
Desa ( kuitansi tidak diberi tanggal dan bulan, hanya mencantumkan
tahun 2021 );
4. Foto Copy Rekening Desa;
5. Berita Acara Penerimaan;

CATATAN :

SYARAT PENCAIRAN TERSEBUT DIATAS MASING-MASING DIBUAT

RANGKAP 4 , 1 RANGKAP BERMATERAI CUKUP STEMPEL BASAH DAN 3
RANGKAP TANPA MATERAI STEMPEL BASAH
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
KECAMATAN SURUH
DESA PURWOREJO
Alamat : Dsn Krajan Rt 03 Rw 01 Purworejo Kode Pos 50776

Purworejo, Oktober 2021

Nomor : 411/ Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Bupati Semarang
Bantuan Keuangan Kepada Cq. Kepala Dispermasdes
Pemerintah Desa Untuk Kabupaten Semarang
Karang Taruna Tahun 2021 Di –
UNGARAN

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan Permohonan Pencairan Bantuan
Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Karang Taruna sebesar Rp.
5.000.000,- (Lima juta rupiah) untuk Desa Purworejo Kecamatan
Suruh Kabupaten Semarang.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka dengan ini
kami mohon agar dana bantuan keuangan tersebut dapat ditransfer
ke Rekening Kas Desa yaitu :

Bank : Bank Jateng Cabang Ungaran

Nomor Rekening : 3-022-23051-3
Atas Nama : Pemerintah Desa Purworejo
Nama Kades : Sutopo Broto
Nama Bendahara : Mujono

Demikian permohonan kami, untuk menjadikan periksa dan atas

terkabulnya permohonan ini disampaikan banyak terima kasih.

Mengetahui,
CAMAT SURUH KEPALA DESA PURWOREJO

Drs. HADI RIYANTO SUTOPO BROTO

Pembina Tingkat I
NIP. 19650523 199301 1 002
No. ......................

KWITANSI

Telah diterima dari : Pemerintah Kabupaten Semarang

Uang sebanyak : ( Lima juta rupiah )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Untuk

Karang Taruna Tahun Anggaran 2021 Desa Purworejo
Kecamatan Suruh Kabupaten Semarang.
Nomor Rekening : 3-022-23051-3, pada Bank Jateng
Cabang Ungaran.

Terbilang : Rp. 5.000.000,- Purworejo, 2021

Mengetahui,
Kepala Desa Purworejo Bendahara

SUTOPO BROTO MUJONO

 BERITA ACARA

PENERIMAAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK KARANG TARUNA
DESA PURWOREJO KECAMATAN SURUH KABUPATEN SEMARANG
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun

Dua ribu dua puluh, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Benny Arnanto
Jabatan : Kepala Seksi Lembaga Kemasyarakatan dan Adat Desa
Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Semarang
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Sutopo Broto

Jabatan : Kepala Desa Purworejo Kecamatan Suruh Kabupaten Semarang
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK

KEDUA menerimanya yaitu Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Untuk
Karang Taruna Tahun Anggaran 2021 Desa Purworejo Kecamatan Suruh
Kabupaten Semarang sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah).
Yang ditransfer ke Bank Jateng Cabang Ungaran dengan Nomor Rekening 3-022-
23051-3 atas nama Pemerintah Desa Purworejo Kecamatan Suruh Kabupaten
Semarang.

PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melaporkan dan

mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan keuangan dimaksud, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

SUTOPO BROTO BENNY ARNANTO

Penata Tingkat I
NIP. 19700321 199001 1 001

Mengetahui,
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Semarang

HERU PURWANTORO, S.Sos, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19641021 198603 1 007
KEPALA DESA PURWOREJO
BENDAHARA DESA PURWOREJO