21/03/22 00.48 .

PERMOHONAN

PENCAIRAN BANTUAN SOSIAL PANGAN NON TUNAI

DAERAH

DESA TRUCUK

KECAMATAN TRUCUK

TAHUN ANGGARAN
2022

https://aplikasi.me/dinsos/output/cetak_rekap.php?id_kabupaten=3522&id_kecamatan=3522170&id_desa=3522170009&jenis_bansos=bpntd&tahun=… 1/7
21/03/22 00.48 .

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN TRUCUK

DESA TRUCUK

DS. TRUCUK RT 11 RW 02 TELP.

Bojonegoro,

Kepada :
Nomor : Yth. Ibu Bupati Bojonegoro
Sifat : Penting di -
Lampiran : 1 (satu) bendel BOJONEGORO
Hal : Pengajuan Pencairan Dana Bantuan Sosial Pangan Non
Tunai Daerah Tahun Anggaran 2022

Berdasarkan Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor : 16 Tahun 2021 tentang Pedoman

pengelolaan hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja
daerah, kami dari Desa Trucuk, Kecamatan Trucuk Kabupaten Bojonegoro mengajukan permohonan
pencairan dana Bantuan Sosial Pangan Non Tunai Daerah, sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan :

1. Daftar nama penerima Bantuan Sosial Pangan Non Tunai Daerah.

2. Rencana Penggunaan Anggaran (RAB) Bantuan Sosial Pangan Non Tunai Daerah.
3. Fotocopy rekening / virtual account atas nama penerima bantuan.
4. Foto copy KK penerima dan foto copy KK / KTP penerima bantuan sosial.
5. Pakta integritas bermaterai 10.000,-
6. Kuitansi penerima.

Demikian atas dikabulkannya permohonan ini, kami mengucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui :

CAMAT TRUCUK KEPALA DESA TRUCUK

DIAN ROKHMAWATI I, S.STP. MM

SUNOKO

Pembina
NIP. 19810207 199912 2 003

https://aplikasi.me/dinsos/output/cetak_rekap.php?id_kabupaten=3522&id_kecamatan=3522170&id_desa=3522170009&jenis_bansos=bpntd&tahun=… 2/7
21/03/22 00.48 .

DAFTAR NAMA PENERIMA BANTUAN SOSIAL PANGAN NON TUNAI

DAERAH DESA TRUCUK KECAMATAN TRUCUK TAHUN ANGGARAN 2022

No Nama NIK Alamat RT/RW Nama Penerima NIK

1 AGUSTINA 3522235908850001 10/01 AGUSTINA 3522235908850001

Bojonegoro,

KEPALA DESA TRUCUK

SUNOKO

https://aplikasi.me/dinsos/output/cetak_rekap.php?id_kabupaten=3522&id_kecamatan=3522170&id_desa=3522170009&jenis_bansos=bpntd&tahun=… 3/7
21/03/22 00.48 .

REKAPITULASI PENERIMA BANTUAN SOSIAL PANGAN NON TUNAI

DAERAH DESA TRUCUK KECAMATAN TRUCUK TAHUN ANGGARAN 2022

No Nama NIK Alamat RT/RW Nama Penerima NIK Nominal (Rp)

1 AGUSTINA 3522235908850001 10/01 AGUSTINA 3522235908850001 1.500.000

TOTAL 1.500.000

Bojonegoro,

KEPALA DESA TRUCUK

SUNOKO

https://aplikasi.me/dinsos/output/cetak_rekap.php?id_kabupaten=3522&id_kecamatan=3522170&id_desa=3522170009&jenis_bansos=bpntd&tahun=… 4/7
21/03/22 00.48 .

RENCANA PENGGUNAAN ANGGARAN (RAB) BANTUAN SOSIAL PANGAN

NON TUNAI DAERAH DESA TRUCUK KECAMATAN TRUCUK KABUPATEN
BOJONEGORO TAHUN ANGGARAN 2022

No Uraian Jumlah Satuan Total(Rp.)

1 sembako untuk bulan januari 1 orang 150.000

2 sembako untuk bulan februari 1 orang 150.000

3 sembako untuk bulan maret 1 orang 150.000

4 sembako untuk bulan april 1 orang 150.000

5 sembako untuk bulan mei 1 orang 150.000

6 sembako untuk bulan juni 1 orang 150.000

7 sembako untuk bulan juli 1 orang 150.000

8 sembako untuk bulan agustus 1 orang 150.000

9 sembako untuk bulan september 1 orang 150.000

10 sembako untuk bulan oktober 1 orang 150.000

Total 1.500.000

Bojonegoro,

KEPALA DESA TRUCUK

SUNOKO

https://aplikasi.me/dinsos/output/cetak_rekap.php?id_kabupaten=3522&id_kecamatan=3522170&id_desa=3522170009&jenis_bansos=bpntd&tahun=… 5/7
21/03/22 00.48 .

REKAP NOMOR REKENING PENERIMA BANTUAN SOSIAL PANGAN NON

TUNAI DAERAH DESA TRUCUK KECAMATAN TRUCUK KABUPATEN
BOJONEGORO TAHUN ANGGARAN 2022

No Nama Nama Kuasa Penerima Alamat No. Rekening

1 AGUSTINA AGUSTINA Desa Trucuk 10/1 Kecamatan Trucuk

Bojonegoro,

KEPALA DESA TRUCUK

SUNOKO

https://aplikasi.me/dinsos/output/cetak_rekap.php?id_kabupaten=3522&id_kecamatan=3522170&id_desa=3522170009&jenis_bansos=bpntd&tahun=… 6/7
21/03/22 00.48 .

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN TRUCUK

DESA TRUCUK

DS. TRUCUK RT 11 RW 02 TELP.

SURAT KETERANGAN
Nomor : .......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Trucuk Kecamatan Trucuk Kabupaten Bojonegoro menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

No Nama NIK Alamat

1 AGUSTINA 3522235908850001 DesaTrucuk 10/1 Kecamatan Trucuk

Keterangan : Bahwa nama tersebut diatas adalah benar-benar warga Kami dan merupakan penerima Bantuan
Sosial Pangan Non Tunai Daerah
Kegunaan : Untuk Keperluan pencairan Bantuan Sosial Pangan Non Tunai Daerah

Bojonegoro,

KEPALA DESA TRUCUK

SUNOKO

https://aplikasi.me/dinsos/output/cetak_rekap.php?id_kabupaten=3522&id_kecamatan=3522170&id_desa=3522170009&jenis_bansos=bpntd&tahun=… 7/7
21/03/22 00.48 .

Bojonegoro,

Kepada :
Yth. Ibu Bupati Bojonegoro
Lampiran : 1 (satu) bendel di
BOJONEGORO
Perihal : Permohonan Bantuan Sosial Pangan Non Tunai
Daerah

Sehubungan dengan adanya kegiatan Bantuan Sosial Pangan Non Tunai

Daerah Kabupaten Bojonegoro Tahun Anggaran 2022 saya bermaksud mengusulkan
permohonan bantuan atas nama AGUSTINA untuk kegiatan dimaksud dalam bentuk
bantuan sebesar Rp. 1.500.000 (satu juta lima ratus ribu rupiah).

Bantuan tersebut akan dipergunakan untuk biaya-biaya sebagai berikut :

a. Pembelian sembako untuk bulan januari Sebesar Rp. 150.000,00.

b. Pembelian sembako untuk bulan februari Sebesar Rp. 150.000,00.
c. Pembelian sembako untuk bulan maret Sebesar Rp. 150.000,00.
d. Pembelian sembako untuk bulan april Sebesar Rp. 150.000,00.
e. Pembelian sembako untuk bulan mei Sebesar Rp. 150.000,00.
f. Pembelian sembako untuk bulan juni Sebesar Rp. 150.000,00.
g. Pembelian sembako untuk bulan juli Sebesar Rp. 150.000,00.
h. Pembelian sembako untuk bulan agustus Sebesar Rp. 150.000,00.
i. Pembelian sembako untuk bulan september Sebesar Rp. 150.000,00.
j. Pembelian sembako untuk bulan oktober Sebesar Rp. 150.000,00.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuannya diucapkan

terima kasih.

Hormat kami,

PEMOHON

AGUSTINA

https://aplikasi.me/dinsos/output/cetak_kwitansi.php?id_penerima=30273 1/3
21/03/22 00.48 .

KUITANSI

Kuitansi Nomor :

Sudah terima dari : BUPATI BOJONEGORO

Jumlah uang : # Satu juta lima ratus ribu rupiah #

Buat pembayaran : Pembayaran Bantuan Sosial Pangan Non Tunai Daerah dari APBD Kabupaten Bojonegoro
Tahun Anggaran 2022 Desa Trucuk Kecamatan Trucuk Kabupaten Bojonegoro, Dinas sosial
Kabupaten Bojonegoro
Terbilang : Rp. 1.500.000,00

Kode rekening :

Mengetahui :
Kepala Desa Trucuk Yang Menerima

SUNOKO AGUSTINA

Mengetahui ,

Pengguna Anggaran
PPTK
Bendahara Pengeluaran

Drs. ARWAN, M.Si

Dra. MURTIASIH FATIMAH, SH.M.Si
INDARTI

NIP. 19650426 198602 1 005 NIP. 19670423 199203 2 004 NIP. 19750311 201001 2 003

https://aplikasi.me/dinsos/output/cetak_kwitansi.php?id_penerima=30273 2/3
21/03/22 00.48 .

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertangdatangan di bawah ini, Saya :

Nama : AGUSTINA
NIK : 3522235908850001
Alamat : Desa Trucuk 10/1 Kecamatan Trucuk
Menyatakan Bahwa :

1 . Kami benar-benar penerima Bantuan Sosial berupa uang dari Dana Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) Kabupaten Bojonegoro sebesar Rp. 1.500.000,- (satu juta lima ratus ribu rupiah)
2 . Bantuan Sosial yang Kami terima tersebut akan Kami pergunakan dan pertanggungjawabkan sesuai
dengan proposal yang kami ajukan dan sesuai dengan ketentuan.
3 . Kelalaian terhadap kewajiban sebagaimana dimaksud angka 2 diatas sepenuhnya menjadi tanggungjawab
Kami selaku penerima dana baik secara administratif maupun materiil
Demikian Pakta Integritas ini Kami laksanakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro,

Yang Menyatakan

AGUSTINA

https://aplikasi.me/dinsos/output/cetak_kwitansi.php?id_penerima=30273 3/3