Desa Guyangan

21/03/22 00.22 .
PERMOHONAN
PENCAIRAN BANTUAN SOSIAL PANGAN NON TUNAI

DAERAH
DESA GUYANGAN
KECAMATAN TRUCUK
TAHUN ANGGARAN
2022
https://aplikasi.me/dinsos/output/cetak_rekap.php?id_kabupaten=3522&id_kecamatan=3522170&id_desa=3522170010&jenis_bansos=bpntd&tahun=… 1/7
21/03/22 00.22 .
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN TRUCUK
DESA GUYANGAN
JALAN TAMBANGAN NO.01 KECAMATAN TRUCUK KABUPATEN

BOJONEGORO TELP.082140081111
Bojonegoro,
Kepada :
Nomor : Yth. Ibu Bupati Bojonegoro
Sifat : Penting di -
Lampiran : 1 (satu) bendel BOJONEGORO
Hal : Pengajuan Pencairan Dana Bantuan Sosial Pangan
Non Tunai Daerah Tahun Anggaran 2022
Berdasarkan Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor : 16 Tahun 2021 tentang Pedoman

pengelolaan hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja
daerah, kami dari Desa Guyangan, Kecamatan Trucuk Kabupaten Bojonegoro mengajukan
permohonan pencairan dana Bantuan Sosial Pangan Non Tunai Daerah, sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan :
1. Daftar nama penerima Bantuan Sosial Pangan Non Tunai Daerah.

2. Rencana Penggunaan Anggaran (RAB) Bantuan Sosial Pangan Non Tunai Daerah.
3. Fotocopy rekening / virtual account atas nama penerima bantuan.
4. Foto copy KK penerima dan foto copy KK / KTP penerima bantuan sosial.
5. Pakta integritas bermaterai 10.000,-
6. Kuitansi penerima.
Demikian atas dikabulkannya permohonan ini, kami mengucapkan banyak terima

kasih.
Mengetahui :
CAMAT TRUCUK KEPALA DESA GUYANGAN
DIAN ROKHMAWATI I, S.STP. MM

AIDA MUSTOFA
Pembina
NIP. 19810207 199912 2 003
21/03/22 00.22 .
DAFTAR NAMA PENERIMA BANTUAN SOSIAL PANGAN NON TUNAI

DAERAH DESA GUYANGAN KECAMATAN TRUCUK TAHUN ANGGARAN
2022
No Nama NIK Alamat RT/RW Nama Penerima NIK
1 SUMESTIK 3522234304590002 00/00 SUMESTIK 3522234304590002
2 SUPIYAH 3522235001370002 00/00 SUPIYAH 3522235001370002
3 SITI RO'IMAH 3522234110760004 01/01 SITI RO'IMAH 3522234110760004
4 FITRIANA 3522236412870007 03/01 FITRIANA 3522236412870007
Bojonegoro,
KEPALA DESA GUYANGAN
AIDA MUSTOFA
21/03/22 00.22 .
REKAPITULASI PENERIMA BANTUAN SOSIAL PANGAN NON TUNAI

DAERAH DESA GUYANGAN KECAMATAN TRUCUK TAHUN ANGGARAN
2022
No Nama NIK Alamat RT/RW Nama Penerima NIK Nominal (Rp)
1 SUMESTIK 3522234304590002 00/00 SUMESTIK 3522234304590002 1.500.000
2 SUPIYAH 3522235001370002 00/00 SUPIYAH 3522235001370002 1.500.000
3 SITI RO'IMAH 3522234110760004 01/01 SITI RO'IMAH 3522234110760004 1.500.000
4 FITRIANA 3522236412870007 03/01 FITRIANA 3522236412870007 1.500.000
TOTAL 6.000.000
Bojonegoro,
AIDA MUSTOFA
21/03/22 00.22 .
RENCANA PENGGUNAAN ANGGARAN (RAB) BANTUAN SOSIAL

PANGAN NON TUNAI DAERAH DESA GUYANGAN KECAMATAN
TRUCUK KABUPATEN BOJONEGORO TAHUN ANGGARAN 2022
No Uraian Jumlah Satuan Total(Rp.)
1 sembako untuk bulan januari 4 orang 600.000
2 sembako untuk bulan februari 4 orang 600.000
3 sembako untuk bulan maret 4 orang 600.000
4 sembako untuk bulan april 4 orang 600.000
5 sembako untuk bulan mei 4 orang 600.000
6 sembako untuk bulan juni 4 orang 600.000
7 sembako untuk bulan juli 4 orang 600.000
8 sembako untuk bulan agustus 4 orang 600.000
9 sembako untuk bulan september 4 orang 600.000
10 sembako untuk bulan oktober 4 orang 600.000

Total 6.000.000
Bojonegoro,
AIDA MUSTOFA
21/03/22 00.22 .
REKAP NOMOR REKENING PENERIMA BANTUAN SOSIAL PANGAN

NON TUNAI DAERAH DESA GUYANGAN KECAMATAN TRUCUK
KABUPATEN BOJONEGORO TAHUN ANGGARAN 2022
No Nama Nama Kuasa Penerima Alamat No. Rekening
1 SUMESTIK SUMESTIK Desa Guyangan / Kecamatan Trucuk
2 SUPIYAH SUPIYAH Desa Guyangan / Kecamatan Trucuk
3 SITI RO'IMAH SITI RO'IMAH Desa Guyangan 1/1 Kecamatan Trucuk
4 FITRIANA FITRIANA Desa Guyangan 3/1 Kecamatan Trucuk
Bojonegoro,
AIDA MUSTOFA
21/03/22 00.22 .
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN TRUCUK
DESA GUYANGAN
JALAN TAMBANGAN NO.01 KECAMATAN TRUCUK KABUPATEN

BOJONEGORO TELP.082140081111
SURAT KETERANGAN
Nomor : .......................................
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Guyangan Kecamatan Trucuk Kabupaten Bojonegoro
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
No Nama NIK Alamat
1 SUMESTIK 3522234304590002 DesaGuyangan / Kecamatan Trucuk
2 SUPIYAH 3522235001370002 DesaGuyangan / Kecamatan Trucuk
3 SITI RO'IMAH 3522234110760004 DesaGuyangan 1/1 Kecamatan Trucuk
4 FITRIANA 3522236412870007 DesaGuyangan 3/1 Kecamatan Trucuk
Keterangan : Bahwa nama tersebut diatas adalah benar-benar warga Kami dan merupakan penerima Bantuan
Sosial Pangan Non Tunai Daerah
Kegunaan : Untuk Keperluan pencairan Bantuan Sosial Pangan Non Tunai Daerah
Bojonegoro,
AIDA MUSTOFA
21/03/22 00.22 .
Bojonegoro,
Kepada :
Yth. Ibu Bupati Bojonegoro
Lampiran : 1 (satu) bendel di
BOJONEGORO
Perihal : Permohonan Bantuan Sosial Pangan Non Tunai
Daerah
Sehubungan dengan adanya kegiatan Bantuan Sosial Pangan Non Tunai

Daerah Kabupaten Bojonegoro Tahun Anggaran 2022 saya bermaksud mengusulkan
permohonan bantuan atas nama SUMESTIK untuk kegiatan dimaksud dalam bentuk
bantuan sebesar Rp. 1.500.000 (satu juta lima ratus ribu rupiah).
Bantuan tersebut akan dipergunakan untuk biaya-biaya sebagai berikut :
a. Pembelian sembako untuk bulan januari Sebesar Rp. 150.000,00.

b. Pembelian sembako untuk bulan februari Sebesar Rp. 150.000,00.
c. Pembelian sembako untuk bulan maret Sebesar Rp. 150.000,00.
d. Pembelian sembako untuk bulan april Sebesar Rp. 150.000,00.
e. Pembelian sembako untuk bulan mei Sebesar Rp. 150.000,00.
f. Pembelian sembako untuk bulan juni Sebesar Rp. 150.000,00.
g. Pembelian sembako untuk bulan juli Sebesar Rp. 150.000,00.
h. Pembelian sembako untuk bulan agustus Sebesar Rp. 150.000,00.
i. Pembelian sembako untuk bulan september Sebesar Rp. 150.000,00.
j. Pembelian sembako untuk bulan oktober Sebesar Rp. 150.000,00.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuannya diucapkan

terima kasih.
Hormat kami,
PEMOHON
SUMESTIK
https://aplikasi.me/dinsos/output/cetak_kwitansi.php?id_penerima=30234 1/3
21/03/22 00.22 .
KUITANSI
Kuitansi Nomor :
Sudah terima dari : BUPATI BOJONEGORO
Jumlah uang : # Satu juta lima ratus ribu rupiah #
Buat pembayaran : Pembayaran Bantuan Sosial Pangan Non Tunai Daerah dari APBD Kabupaten Bojonegoro
Tahun Anggaran 2022 Desa Guyangan Kecamatan Trucuk Kabupaten Bojonegoro, Dinas sosial
Kabupaten Bojonegoro
Terbilang : Rp. 1.500.000,00
Kode rekening :
Mengetahui :
Kepala Desa Guyangan Yang Menerima
AIDA MUSTOFA SUMESTIK
Mengetahui ,
Pengguna Anggaran
PPTK
Bendahara Pengeluaran
Drs. ARWAN, M.Si

Dra. MURTIASIH FATIMAH, SH.M.Si
INDARTI
NIP. 19650426 198602 1 005 NIP. 19670423 199203 2 004 NIP. 19750311 201001 2 003
21/03/22 00.22 .
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertangdatangan di bawah ini, Saya :

Nama : SUMESTIK
NIK : 3522234304590002
Alamat : Desa Guyangan / Kecamatan Trucuk
Menyatakan Bahwa :
1 . Kami benar-benar penerima Bantuan Sosial berupa uang dari Dana Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) Kabupaten Bojonegoro sebesar Rp. 1.500.000,- (satu juta lima ratus ribu rupiah)
2 . Bantuan Sosial yang Kami terima tersebut akan Kami pergunakan dan pertanggungjawabkan sesuai
dengan proposal yang kami ajukan dan sesuai dengan ketentuan.
3 . Kelalaian terhadap kewajiban sebagaimana dimaksud angka 2 diatas sepenuhnya menjadi tanggungjawab
Kami selaku penerima dana baik secara administratif maupun materiil
Demikian Pakta Integritas ini Kami laksanakan sebagaimana mestinya.
Bojonegoro,
Yang Menyatakan
SUMESTIK
21/03/22 00.23 .
Bojonegoro,
Kepada :
BOJONEGORO
Daerah

permohonan bantuan atas nama SUPIYAH untuk kegiatan dimaksud dalam bentuk


terima kasih.
Hormat kami,
PEMOHON
SUPIYAH
21/03/22 00.23 .
KUITANSI
Kuitansi Nomor :
Terbilang : Rp. 1.500.000,00
Kode rekening :
Mengetahui :
AIDA MUSTOFA SUPIYAH
Mengetahui ,
Pengguna Anggaran
PPTK
Drs. ARWAN, M.Si

INDARTI
NIP. 19650426 198602 1 005 NIP. 19670423 199203 2 004 NIP. 19750311 201001 2 003
21/03/22 00.23 .
PAKTA INTEGRITAS

Nama : SUPIYAH
NIK : 3522235001370002
Alamat : Desa Guyangan / Kecamatan Trucuk
Menyatakan Bahwa :
Bojonegoro,
Yang Menyatakan
SUPIYAH
21/03/22 00.23 .
Bojonegoro,
Kepada :
BOJONEGORO
Daerah

permohonan bantuan atas nama SITI RO'IMAH untuk kegiatan dimaksud dalam bentuk


terima kasih.
Hormat kami,
PEMOHON
SITI RO'IMAH
21/03/22 00.23 .
KUITANSI
Kuitansi Nomor :
Terbilang : Rp. 1.500.000,00
Kode rekening :
Mengetahui :
AIDA MUSTOFA SITI RO'IMAH
Mengetahui ,
Pengguna Anggaran
PPTK
Drs. ARWAN, M.Si

INDARTI
NIP. 19650426 198602 1 005 NIP. 19670423 199203 2 004 NIP. 19750311 201001 2 003
21/03/22 00.23 .
PAKTA INTEGRITAS

Nama : SITI RO'IMAH
NIK : 3522234110760004
Alamat : Desa Guyangan 1/1 Kecamatan Trucuk
Menyatakan Bahwa :
Bojonegoro,
Yang Menyatakan
SITI RO'IMAH
21/03/22 00.23 .
Bojonegoro,
Kepada :
BOJONEGORO
Daerah

permohonan bantuan atas nama FITRIANA untuk kegiatan dimaksud dalam bentuk


terima kasih.
Hormat kami,
PEMOHON
FITRIANA
21/03/22 00.23 .
KUITANSI
Kuitansi Nomor :
Terbilang : Rp. 1.500.000,00
Kode rekening :
Mengetahui :
AIDA MUSTOFA FITRIANA
Mengetahui ,
Pengguna Anggaran
PPTK
Drs. ARWAN, M.Si

INDARTI
NIP. 19650426 198602 1 005 NIP. 19670423 199203 2 004 NIP. 19750311 201001 2 003
21/03/22 00.23 .
PAKTA INTEGRITAS

Nama : FITRIANA
NIK : 3522236412870007
Alamat : Desa Guyangan 3/1 Kecamatan Trucuk
Menyatakan Bahwa :
Bojonegoro,
Yang Menyatakan
FITRIANA

Desa Guyangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Desa Guyangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

21/03/22 00.22 .

PENCAIRAN BANTUAN SOSIAL PANGAN NON TUNAI

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

JALAN TAMBANGAN NO.01 KECAMATAN TRUCUK KABUPATEN

Berdasarkan Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor : 16 Tahun 2021 tentang Pedoman

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan :

1. Daftar nama penerima Bantuan Sosial Pangan Non Tunai Daerah.

Demikian atas dikabulkannya permohonan ini, kami mengucapkan banyak terima

CAMAT TRUCUK KEPALA DESA GUYANGAN

DIAN ROKHMAWATI I, S.STP. MM

DAFTAR NAMA PENERIMA BANTUAN SOSIAL PANGAN NON TUNAI

No Nama NIK Alamat RT/RW Nama Penerima NIK

1 SUMESTIK 3522234304590002 00/00 SUMESTIK 3522234304590002

2 SUPIYAH 3522235001370002 00/00 SUPIYAH 3522235001370002

3 SITI RO'IMAH 3522234110760004 01/01 SITI RO'IMAH 3522234110760004

4 FITRIANA 3522236412870007 03/01 FITRIANA 3522236412870007

KEPALA DESA GUYANGAN

REKAPITULASI PENERIMA BANTUAN SOSIAL PANGAN NON TUNAI

No Nama NIK Alamat RT/RW Nama Penerima NIK Nominal (Rp)

1 SUMESTIK 3522234304590002 00/00 SUMESTIK 3522234304590002 1.500.000

2 SUPIYAH 3522235001370002 00/00 SUPIYAH 3522235001370002 1.500.000

3 SITI RO'IMAH 3522234110760004 01/01 SITI RO'IMAH 3522234110760004 1.500.000

4 FITRIANA 3522236412870007 03/01 FITRIANA 3522236412870007 1.500.000

KEPALA DESA GUYANGAN

RENCANA PENGGUNAAN ANGGARAN (RAB) BANTUAN SOSIAL

No Uraian Jumlah Satuan Total(Rp.)

1 sembako untuk bulan januari 4 orang 600.000

2 sembako untuk bulan februari 4 orang 600.000

3 sembako untuk bulan maret 4 orang 600.000

4 sembako untuk bulan april 4 orang 600.000

5 sembako untuk bulan mei 4 orang 600.000

6 sembako untuk bulan juni 4 orang 600.000

7 sembako untuk bulan juli 4 orang 600.000

8 sembako untuk bulan agustus 4 orang 600.000

9 sembako untuk bulan september 4 orang 600.000

10 sembako untuk bulan oktober 4 orang 600.000

KEPALA DESA GUYANGAN

REKAP NOMOR REKENING PENERIMA BANTUAN SOSIAL PANGAN

No Nama Nama Kuasa Penerima Alamat No. Rekening

1 SUMESTIK SUMESTIK Desa Guyangan / Kecamatan Trucuk

2 SUPIYAH SUPIYAH Desa Guyangan / Kecamatan Trucuk

3 SITI RO'IMAH SITI RO'IMAH Desa Guyangan 1/1 Kecamatan Trucuk

4 FITRIANA FITRIANA Desa Guyangan 3/1 Kecamatan Trucuk

KEPALA DESA GUYANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

JALAN TAMBANGAN NO.01 KECAMATAN TRUCUK KABUPATEN

No Nama NIK Alamat

1 SUMESTIK 3522234304590002 DesaGuyangan / Kecamatan Trucuk

2 SUPIYAH 3522235001370002 DesaGuyangan / Kecamatan Trucuk

3 SITI RO'IMAH 3522234110760004 DesaGuyangan 1/1 Kecamatan Trucuk

4 FITRIANA 3522236412870007 DesaGuyangan 3/1 Kecamatan Trucuk

KEPALA DESA GUYANGAN

Sehubungan dengan adanya kegiatan Bantuan Sosial Pangan Non Tunai

Bantuan tersebut akan dipergunakan untuk biaya-biaya sebagai berikut :

a. Pembelian sembako untuk bulan januari Sebesar Rp. 150.000,00.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuannya diucapkan

Sudah terima dari : BUPATI BOJONEGORO

Jumlah uang : # Satu juta lima ratus ribu rupiah #

AIDA MUSTOFA SUMESTIK

Drs. ARWAN, M.Si

Yang bertangdatangan di bawah ini, Saya :

Sehubungan dengan adanya kegiatan Bantuan Sosial Pangan Non Tunai

Bantuan tersebut akan dipergunakan untuk biaya-biaya sebagai berikut :