PEMERINTAH DESA TUGUREJO

KECAMATAN TEMPURAN
KABUPATEN MAGELANG
Jl. Desa Tugurejo Kec. Tempuran Kab, Magelang Kode Pos 56161

Tugurejo, 01 Juni 2021

Nomor : 171/10/20.15/2021 Kepada

Sifat : Yth. Bupati Magelang
Lampiran : 1 (satu) bendel Cq. PPKD Kabupaten Magelang
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan di -
Bersifat Khusus Tahun 2021 KOTA MUNGKID

Berdasarkan Keputusan Bupati Magelang No. 180.182/114/KEP/23/2021 ttg

Penerima Bantuan Keuangan Yang Bersifat Khusus Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Magelang Tahun Anggaran 2021 tgl 6 Mei
2021, bersama ini kami sampaikan dengan hormat Permohonan Pencairan Dana
Bantuan Keuangan Tahun 2021 sebagai berikut :

a. Nama : SLAMET BUDIONO

b. Alamat : Dsn Brigasan 001/002 Ds.
Tugurejo
c. Jabatan : Kepala Desa Tugurejo

d. Nama : ERI WAHYU KUNTININGSIH

e. Alamat : Dsn Kanggotan 001/006 Ds.
Tugurejo
f. Jabatan : Bendahara Desa Tugurejo
g. Nomor Rekening Bank : 10.60.000011.000136
h. Jumlah Bantuan : 200.000.000
i. Peruntukan : Pengadaan Mobil Ambulance
Desa

Sebagai bahan pertimbangan terlampir kami sampaikan :

a. Fotokopi Nomor Rekening Kas Desa;
b. Kwitansi Rangkap 4 (empat), 1 (satu) Bermaterai Cukup yang Ditandatangani
Oleh Kepala Desa;
c. Rencana Anggaran Biaya;
d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak; dan
e. Pakta Integritas Kepala Desa.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat Kami,

KETUA BPD DESA TUGUREJO KEPALA DESA TUGUREJO

KECAMATAN TEMPURAN KECAMATAN TEMPURAN

KHARIS MUSTOFA SLAMET BUDIONO

Mengetahui
CAMAT TEMPURAN

YUVITA ISNI KADRATIN, SE.MM

Pembina
NIP. 19710829 199703 2 008
 FOTO COPY REKENING KAS DESA
CATATAN
1) Foto copy Buku Rekening Kas Desa (Bank Bapas 69)
2) Hasil Fotokopi Buku Rekening Harus Bisa Terbaca/Jelas
Nomor :…………..

KWITANSI
Terima dari : Pemerintah Kabupaten Magelang
Uang sebesar : Rp. 200.000.000
Untuk pembayaran : Belanja Bantuan Keuangan Yang Bersifat Khusus
Dalam Rangka Kegiatan Pengadaan Mobil Ambulan
Desa Tahun Anggaran 2021

Tugurejo, 01 Juni 2021

Mengetahui,

KEPALA DESA TUGUREJO BENDAHARA DESA TUGUREJO

KECAMATAN TEMPURAN KECAMATAN TEMPURAN

SLAMET BUDIONO ERI WAHYU KUNTININGSIH

SE SE SE
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Kegiatan : Pengadaan Mobil Ambulance Desa

Volume : 1 Paket
Desa : TUGUREJO
Kecamatan : TEMPURAN
Tahun : 2021
Jumlah Sisa Pagu
Pencairan Anggaran
Pagu Anggaran Kegiatan Pengajuan Pencairan Saat Ini Sampai (Rp.)
No Uraian Dengan Saat
Ini (Rp.)
Harga Harga Jumlah
Volume Satuan Volume Satuan
Satuan Satuan (Rp.)
Mobil Ambulan
1 1 Unit 200.000.000 1 Paket 200.000.000 200.000.000 0 200.000.000
Desa
2
Jumlah 200.000.000 200.000.000
Dua ratus juta rupiah
Terbilang
Tugurejo, 18 Mei 2021
CATATAN UNTUK PEMBUATAN RAB

 Tidak Boleh/Dilarang Menganggarkan item-item yang tidak habis pakai, contoh :

 Angkong/Grobak dorong
 Cangkul
 Cetok/Sekop/Senggrong
 Palu
 Gergaji
 Parang

Dan lain Sejenisnya.

 Bilamana dalam membuat RAB sudah ada analisa kebutuhan matrial , mohon untuk
jumlah matrial, harga satuan matrial, jumlah total dan kode analisa dicantumkan
sesuai matrial yang dibutuhkan (contoh form isian RAB menyesuaikan boleh
ditambah kolom analisa matrial).
 PEMERINTAH DESA TUGUREJO
KECAMATANTEMPURAN
KABUPATEN MAGELANG

Jl. Desa Tugurejo Kec. Tempuran Kab, Magelang Kode Pos 56161

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SLAMET BUDIONO

No.Identitas KTP : 3308110510550001

Alamat : Dsn Brigasan 001/002 Ds. Tugurejo

Jabatan : Kepala Desa

Bertindak untuk dan atas nama Kepala Desa Tugurejo Kecamatan Tempuran

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bantuan Keuangan Yang Bersifat Khusus untuk kegiatan Pengadaan Mobil

Ambulan Desa telah dialokasikan dalam APBDes Tahun 2021
2. Akan menggunakan dana bantuan keuangan tersebut sesuai dengan usulan proposal
bantuan keuangan.
3. Akan mematuhi Peraturan Bupati Magelang Nomor 35 Tahun 2019 Tentang
Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan yang Bersifat Khusus dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Magelang Kepada Pemerintah Desa
dan Peraturan perundang-undangan.
4. Sanggup menyelesaikan 100% fisik pekerjaan pada tahun berkenaan sesuai
dengan pentahapan.
5. Akan bertanggung jawab terhadap penggunaan dana bantuan keuangan khusus
dimaksud.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya

sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut sesuai ketentuan serta bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tugurejo, 01 Juni 2021

Kepala Desa Tugurejo

SLAMET BUDIONO
 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SLAMET BUDIONO

No.Identitas KTP : 3308110510550001

Alamat : Dsn Brigasan 001/002 Ds. Tugurejo

Jabatan : Kepala Desa

Bertindak untuk dan atas nama Kepala Desa Tugurejo Kecamatan Tempuran

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan keuangan untuk
kegiatan Pengadaan Mobil Ambulan Desa dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang
dibiayai dari dana bantuan keuangan ini;
3. Akan menggunakan dana bantuan keuangan sesuai dengan usulan proposal bantuan
keuangan serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Magelang Nomor 35
Tahun 2019 Tentang Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan yang Bersifat Khusus
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Magelang Kepada
Pemerintah Desa dan Peraturan perundang- undangan;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang- undangan.

Tugurejo, 01 Juni 2021

Kepala Desa Tugurejo

SLAMET BUDIONO
FOTO KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA