Format III-12

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Umur : Tahun

Alamat :

Pekerjaan :

Dengan ini penyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rata sebesar
Rp. ............................ /bulan. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam
pengusulan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui (kota), (tanggal – bulan – tahun)

Lurah/Kepala Desa/Pejabat Berwenang Yang membuat pernyataan

Stempel

(nama lengkap dn tanda tangan) (…………………………………..)

Catatan:
(*) coret yang tidak perlu