KOP BKD/BKPSDM/BKPP/LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN
SEBAGAI TENAGA HONORER
Nomor: ………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Menyatakan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
NIK :
Tempat Tugas :
TMT :
berdasarkan dokumen yang disampaikan dinyatakan bahwa data yang
bersangkutan dapat dipertanggungjawabkan secara administratif dan hukum
sebagai tenaga honorer dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan melamar sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja non Guru di lingkungan Pemerintah Kabupaten Muara Enim Tahun
Anggaran 2021.

Muara Enim, 2021

Yang Membuat pernyataan
KEPALA

Materai 10.000,-

(.....................................)

SPTJM PPPK NON GURU