Lampiran II : Surat Gubernur Kepulauan Riau

Nomor :
Tanggal :

 Surat Permohonan Mutasi

SURAT PERMOHONAN

…………………….., 2019

Perihal : Permohonan Mutasi Kepada

Yth…………………………………

di -
………………
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………..
NIP : …………………………………………..
Pangkat/Gol. : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
Instansi : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
No.Telepon : …………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan mutasi dari lingkungan

Pemerintah .............................................................................. ke lingkungan
Pemerintah ..........................………......................................….................. dengan
alasan ………............................……….

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut saya lampirkan :

1. ........
2. ........
3. ........ dst (sesuai syarat yang telah di tetapkan).

Demikian permohonan ini saya buat untuk dimaklumi. Atas perhatian dan
perkenan Bapak, diucapkan terimakasih.

Mengetahui,
(Kepala OPD) Yang Membuat Permohonan

Materai
6000

(………………….) (……………………..)
Pangkat/Gol. NIP.
NIP.
 Lampiran III : Surat Gubernur Kepulauan Riau
Nomor :
Tanggal :

KOP OPD/BIRO

SURAT KETERANGAN
TIDAK MEMILIKI PERMASALAHAN HUTANG DAN /ATAU TPTGR
Nomor : ………………………………..

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
Pangkat/Gol : ………………………………………………….
Jabatan : Bendahara (...........OPD/Biro …….....…)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya

tersebut dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
Pangkat / Gol : ………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….
Instansi : ………………………………………………….

Tidak memiliki permasalahan keuangan/hutang dan/atau Tuntutan Perbendaharaan

Tuntutan Ganti Rugi pada instansi asal.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabilia
dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan adanya
pelanggaran hukum dan Undang-Undang Negara Republik Indonesia, maka saya
bersedia menanggung dan mempertanggungjawabkan hal tersebut di depan hukum.

Tanjungpinang, 2019

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Kepala OPD/Biro, Bendahara,

Materai
6000

(………………….) (……………………..)
Pangkat/Gol. Pangkat/Gol.
Lampiran IV : Surat Gubernur Kepulauan Riau
NIP. NIP. :
Nomor
Tanggal :

KOP OPD/BIRO

SURAT KETERANGAN
TELAH MENYERAHKAN ASET DAERAH YANG MENJADI TANGGUNG JAWAB
Nomor : ………………………………..
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
Pangkat/Gol : ………………………………………………….
Jabatan : Pengurus Barang (.......OPD/Biro …..…)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya

tersebut dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
Pangkat / Gol : ………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….
Instansi : ………………………………………………….

Telah menyerahkan aset daerah yang menjadi tanggungjawab kepada instansi asal.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabilia
dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan adanya
pelanggaran hukum dan Undang-Undang Negara Republik Indonesia, maka saya
bersedia menanggung dan mempertanggungjawabkan hal tersebut di depan hukum.

Tanjungpinang,
Lampiran V 2019 Riau
: Surat Gubernur Kepulauan
Nomor :
Mengetahui Tanggal Pernyataan
Yang Membuat :
Kepala OPD/Biro, Pengurus Barang,

Materai
6000

(………………….) (……………………..)
Pangkat/Gol. Pangkat/Gol.
NIP. NIP.
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
Pangkat / Gol : ………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….
Instansi : ………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya disetujui untuk
mutasi ke lingkungan Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau, saya bersedia untuk
ditempatkan pada Jabatan Pelaksana sesuai kebutuhan organisasi dan tidak
menuntut untuk ditempatkan pada jabatan struktural/fungsional.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh
kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Tanjungpinang, 2019

Yang Membuat Pernyataan

Lampiran VIMaterai
: Surat Gubernur Kepulauan Riau
6000 Nomor :
Tanggal :

(……………………..)
Pangkat/Gol.
NIP.
SURAT IZIN SUAMI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………………………….
Agama : ………………………………………………….
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................

Adalah suami dari Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
Pangkat / Gol : ………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….
Instansi : ………………………………………………….
Alamat : ............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memberikan izin kepada istri saya
untuk mutasi dari lingkungan Pemerintah ...............................................................
ke lingkungan Pemerintah ..................................................................
Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil
Pemerintah bila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lampiran VII : Surat Gubernur Kepulauan Riau

Nomor :
Tanggal :

CONTOH
ANALISIS JABATAN DAN ANALISIS BEBAN KERJA

......................, .........................2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

(……………………..)
ANALISIS JABATAN

INFORMASI JABATAN

1. Nama Jabatan :

2. Kode Jabatan :

3. Unit Organisasi
a. Eselon I :
b. Eselon II :
c. Eselon III :
d. Eselon IV :

4. Kedudukan dan Struktur Organisasi :

5. Ikhtisar Jabatan :

6. Uraian Tugas :

7. Bahan Kerja :

No Bahan Kerja Digunakan dalam tugas

8. Perangkat/ Alat Kerja :

No Alat Kerja Digunakan dalam tugas

9. Hasil Kerja :
No Hasil Kerja Satuan

10. Tanggung Jawab :

11. Wewenang :

12. Korelasi Jabatan :

No Jabatan Unit Kerja/Instansi Dalam Hal
1.
2.

13. Kondisi Lingkungan Kerja :

 No Aspek Keterangan

14. Resiko Bahaya :

No Bahaya Fisik/Mental Penyebab
1.

15. Syarat Jabatan :

16. Prestasi Kerja yang Diharapkan :

Waktu Penyelesaian Volume
No Hasil Kerja
(menit) (setahun)

17. Butir Informasi Lain :

MENTERI/ LEMBAGA/
GUBERNUR/ WALIKOTA/ BUPATI
……,

……………………………….

ANALISIS BEBAN KERJA

FORMULIR BEBAN KERJA UNTUK KEBUTUHAN PEGAWAI

Nama Jabatan :
Unit Kerja :
Ikhtisar Jabatan :

WAKTU PEGAWAI PEGAWAI

URAIAN SATUAN WAKTU BEBAN
NO KERJA YANG YANG ADA KETERANGAN
TUGAS HASIL PENYELESAIAN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN SAAT INI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 MENTERI/ LEMBAGA/
GUBERNUR/ WALIKOTA/ BUPATI
……,

……………………………….