KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/TNI/POLRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................
Jabatan : .......................
Dalam hal ini bertindak untuk atas nama :
Nama Perusahaan : ....................
N.P.W.P : ..................
Alamat : .....................
Dengan jabatan tersebut diatas, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bukan seorang
Pegawai Negeri Sipil/ TNI/ POLRI, apabila pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia
menerima sanksi hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

......., ...........20.....

CV/PT..................

.......................
...................

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN