SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Alamat :

No. KTP :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta mewakili PT ..........................
dalam kapasitas saya sebagai (Jabatan) dengan ini menyatakan kami bersedia menggunakan
desain kontruksi dan spesifikasi peralatan yang memenuhi standar Pertamina Patra Niaga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, Oktober 2021

PT .................................
(Jabatan),

Meterai

...................
 SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Alamat :

No. KTP :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta mewakili PT ..........................
dalam kapasitas saya sebagai (Jabatan), dengan ini menyatakan kami bersedia mentaati /
mematuhi aturan adminstratif, operasi dan aspek keselamatan kesehatan kerja dan lindungan
lingkungan sesuai standar Pertamina Patra Niaga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, Oktober 2021

PT ......................................

(Jabatan),

Meterai

...............................
 SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Alamat :

No. KTP :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta mewakili PT .............................. dalam kapasitas
saya sebagai (Jabatan) , dengan ini menyatakan bahwa baik sebagian maupun seluruh dana yang
digunakan dalam pembangunan, modal kerja, pengelolaan, pengoperasian dan pengusahaan
Pertashop yang dilaksanakan oleh PT ..................................., yang terletak di
Jl. ........................................................................ bukan dari hasil tindak pidana korupsi, tindak
pidana pencucian uang (money laundry) atau sumber lainnya yang tidak sah atau tidak sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dapat digunakan sebagaimana
Banjarmasin, Oktober 2021 mestinya.

PT ...................................
(Jabatan),

Meterai

........................
 SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Alamat :

No. KTP :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta mewakili PT ..........................
dalam kapasitas saya sebagai (Jabatan), dengan ini menyatakan kami menjamin keaslian
seluruh dokumen-dokumen yang dilampirkan PT .............................. dan tidak akan melibatkan
PT Pertamina Patra Niaga apabila terdapat tuntutan dari pihak lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, Oktober 2021

PT .............................
(Jabatan),

Meterai

...............................