SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............
Alamat : ..................
No Identitas : ........................
Pekerjaan : ....................

Orangtua/Wali dari anak :

Nama : ..............
Jenis Kelamin : ...................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...................
Kewarganegaraan : ..................

Dengan ini menyatakan tidak dan mengijinkan anak kami sebagaimana terseb ut diatas mengiku ti
acara ............dan akan mentaati dengan segala peratu ran yang berlaku .

Demikian s u rat pernyataan ini kami b u at dengan ses u ngg u hnya u ntu kdijadikan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, .......................

Orang Tu Anak yang bersangkutan,

a,
......
.....