SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA PULSA DARI INSTANSI

SATKER PESERTA

Sehubungan dengan persyaratan Pelatihan Skrining Bayi Baru Lahir bagi Dokter,
Bidan, dan Perawat di Puskesmas Tahun 2023 saya yang bertandatangan di bawah
ini:
Nama : ………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………
Satuan Kerja : ………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima pulsa yang bersumber dari satuan
kerja. Jika dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan diatas, maka saya
siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan
ini saya buat dengan sebenar- benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

................, ………………2023

Mengetahui Hormat Saya,

Pejabat KPA / Kepala Satker, Pembuat Pernyataan

TTD TTD
Nama Lengkap Peserta dengan Gelar Nama Lengkap Peserta dengan Gelar
NIP .................................................. NIP ..................................................