SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................................................
No.HP Aktif : ..................................................................................................................................
Alamat email Aktif : ..................................................................................................................................
Nomor STR Internsip : ..................................................................................................................................
Periode Penugasan Sesuai SK : 27 Agustus 2020 – 26 Mei 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)
Bulan Desember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 3 Tahun 2020,
yang pada bulan Desember bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit ……………………….., Kabupaten …………………………., Provinsi ………………………….,
terhitung mulai tanggal …………………………. sampai dengan tanggal ………………………………
b. Puskesmas …………………, Kabupaten …………………………, Provinsi..........................................,
terhitung tanggal ……………………….. sampai dengan tanggal …………………………….

2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.

3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya.

4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point (3)
sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan
kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat maupun
Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau
kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Kota/Kab, 31 Desember 2020

Yang membuat pernyataan,

materai 6000

…………………………………………..