SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada:
Nama Lengkap : Luthfan Dio Satria Bachri
No. KTP : 3276061011940001
Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 10 November 1994
Alamat : JL. Garuda No. 58 RT 02 RW 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji,
Kota
Depok 16422
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA untuk mengambilkan Surat Tanda Registrasi
(STR) Dokter Internship PIHAK PERTAMA yang sudah selesai proses pengurusannya di
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang bertempat di JL. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia,
Menteng, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10330.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 23 Maret 2020

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai 6000

(Luthfan Dio Satria Bachri) ( )