EMPLOYMENT APLICATION FORM

(FORMULIR APLIKASI KARYAWAN)

Date (tanggal) : Kamis, 19 Agustus 2021

Position Applied
(Posisi yang dilamar) First Preferences (Pilihan Pertama)
: Dokter Umum (Full Timer)
Second Preferences (Pilihan Kedua)
: ..........................................................
Third Preference (Pilihan Ketiga)

PERSONAL INFORMATION (INFORMASI PRIBADI)

Full Name : Antania Isyatira Kartika Date of birth : 6 Agustus 1994

(Nama Lengkap) (Tanggal lahir)
Nickname : Tania Place of birth : Jakarta
(Nama Panggilan) (Tempat lahir)
Gender * : Male Female Nationality : Indonesia
Jenis Kelamin (Pria) (Wanita) (Kewarganeraan)
Marital Status* : Single Married Religion : Islam
(Status Pernikahan) (Lajang) (Menikah) (Agama)
Widowed Height/Weight : 157 cm / 49 kg
(Bercerai) (Tinggi/Berat Badan)
Number of children :- Hobby : Menonton, Jalan-jalan, Membaca
(Jumlah anak) (Hobi)
Mobile Phone : 085774012615 Email Address : isyatirania68@gmail.com
(Telepon seluler ) (Alamat Email )
Whatsapp Number : 085774012615 The Blood Type : A rh +
(Nomor Whatsapp) (Golongan Darah)

Filled if different from permanent address

(Diisi jika berbeda dan Alamat tetap)
Permanent Address Jl.Temulawak No.4 Komplek Mailing Address
(Alamat tetap) Atsiri Permai, Citayam, Bogor (Alamat surat menyurat)

Home Phone 021-8783472 Home Phone

(Telepon rumah) (Telepon rumah)

FORMAL EDUCATION (PENDIDIKAN FORMAL)

Eduation Level Name of Institution City Major Year (Tahun) GPA
(Tingkat pendidikan) (Nama institut) (Kota) (Jurusan) From(Dari) To(Hingga) (IPK)
Sekolah Dasar SD Pelita Atsiri Permai Bogor 2000 2006

SMP SMP Negeri 2 Depok Depok 2006 2009

SMA SMA Negeri 1 Depok Depok IPA 2009 2012

Sarjana Kedokteran FK UPN Veteran Jakarta Jakarta Selatan Dokter 2013 2019 3.40

Profesi Kedokteran FK UPN Veteran Jakarta Jakarta Selatan Dokter Umum 2017 2019 3.41

*Please choose one (Mohon pilih salah satu)

Page 1 of 5
NON FORMAL EDUCATION (PENDIDIKAN NON FORMAL)
Course Name Mastery Level Institution Year (Tahun) Certificate
(Nama Pelatihan) (Tingkat Penguasaan) (Institusi) From(Dari) To(Hingga) (Sertifikat)
ACLS PERKI 2021 Yes (Ya)/No(Tidak)

Hiperkes Kementrian 2020

Yes (Ya)/No(Tidak)
Ketenagakerjaan
Republik Indonesia
Yes (Ya)/No(Tidak)

Yes (Ya)/No(Tidak)

Yes (Ya)/No(Tidak)

WORKING EXPERIENCE (PENAGALAMAN KERJA)

Experience 1 2 3
(Pengalaman) Recent (Terbaru) Previously (Sebelumnya) Previously (Sebelumnya)
Name of company Klinik Assalam RS Betha Medika Puskesmas Cicurug
(nama perusahaan)
Business Nature Fasilitias Pelayanan Kesehatan RS Swasta Tipe C Fasilitas Pelayanan Kesehatan
(Jenis usaha) Primer Primer
Office Address JL Raya Bogor, RT 2/ RW 2 Jl Raya Cisaat No. 595, Jl Raya Siliwangi No 113,
(Alamat kerja) Sukabumi Cicurug, Sukabumi
Office phone
(Telepon kantor)
Work Period Form (Sejak) : Form (Sejak) : agustus 2020 Form (Sejak) : Desember 2020
(Periode Kerja)
To (Hingga) : To (Hingga) : november 2020 To (Hingga) : Februari 2021
Position Tile Pengganti Dokter Tetap Internsip Internsip
(Posisi dalam Pekerjaan)

Last Salary (Gross/Nett) Tidak tetap 3.150.000 3.150.000

(Gaji Terakhir (Bruto/Netto))

Job Discription Poli Umum Jaga IGD dan Ruang Ranap Poli Umum
(Uraian Tugas) Inap Poli BPJS
Poli KIA
Poned

Reason for Leaving

(Alasan Pengunduran diri)

Page 2 of 5
COMPETENCY (KEAHLIAN)
COMPUTER LERACY MASTERY LEVEL (Tingkat Penguasaan)
(KEMAMPUAN KOMPUTER) Excellent (Sangat Bagus) Good (Bagus) Poor (Kurang)
MS Word Ѵ

MS Excel Ѵ

Ms Power Point Ѵ

OTHER SKILL MASTERY LEVEL (Tingkat Penguasaan)

(KEMAMPUAN LAIN) Excellent (Sangat Bagus) Good (Bagus) Poor (Kurang)
Organisasi Ѵ

LANGUANGE PROVICIENCY CONVERSATION WRITING READING

(KEMAMPUAN BAHASA) (PERCAKAPAN) (Menulis) (Membaca)
Excellen Good Poor Excellent Good Poor Excellent Good Poor
t (Bagus) (Kurang (Sgt Bagus) (Bagus) (Kurang (Sgt Bagus) (Bagus) (Kurang
(Sgt
Bagus)
Bahasa Inggris Poor Good Good

FAMILY MEMBERS (ANGGOTA KELUARGA)

Relationship Full Name Date of Birth Occupation
(Hubungan Keluarga) (Nama Lengkap) (Tanggal Lahir) (Pekerjaan)
Waskim S.sos 6 Juli 1961 Pensiun PNS
Father (Ayah)
Zunihatun S.E 25 Juni 1967 Karyawan Swasta
Mother (Ibu)
Meisa Aulia Rahma 7 Mei 1997 KaryawanSwasta
Sibling 1 (Saudara Kandung 1)

Sibling 2 (Saudara Kandung 2)

Sibling 3 (Saudara Kandung 3)

Child 1 (Anak 1)
Child 2 (Anak 2)

Page 3 of 5
Child 3 (Anak 3)

Child 4 (Anak 4)
REFERENCES BESIDES FAMILY MEMBERS (REFERENSI SELAIN ANGGOTA KELUARGA)
Name Company Position Title Contact Number Relationship
(Nama) (Perusahaan) (Nama Posisi) (Nomor Kontak) (Hubungan)

OTHER (LAINNYA)
1. Are you willing to work under shift hour ? Yes (Ya) No (Tidak)
(apakah anda bersedia bekerja secara shift?)
2. Are u willing to travel for office duties ? Yes (Ya) No (Tidak)
(Apakah anda bersedua ditugaskan keluar kantor/kota)
3. Are you willing to be relocated to other city? Yes (Ya) No (Tidak)
(Apakah anada bersedia direlokasi ke tempat lain?)
4. How do you know vacant vacancy at Bogor Senior Hospital? Rekan sejawat yang bekerja sebagai DU
(Darimana anda mengetahui lowongan pekerjaan di Bogor Senior Hospital?)
5. Do you have relative/family working in Bogor Senior Hospital? Yes (Ya) No (Tidak)
(Apakah ada kerabat/keluarga yang bekerja di Bogor Senior Hospital?)
6. Mention your expected salary (gross) Sesuai dengan yang sudah ditentukan
(Sebutkan pernghasilan yang diharapkan (bruto))
7. If you pass, when are you able to join our company? Sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan
(Jika anda lulus, kapan anda dapat bergabung dengan perusahaan kami?)
8. Why do you want to join Bogor Senior Hospital?
Saya ingin mengamalkan ilmu dan bekerja di
lingkungan yang baik, karena saya mendengar dari
teman sejawat saya staff nakes yang ramah dan
pasien yang beragam,membuat menambah ilmu
saya, serta akses yang mudah karena dekat
dengan rumah

I hereby that information provide here is true and complete to the best of my knowledge. In the event of employment, understand that
false or misleading given in my aplication or interview(s) may result in discharge. Understand as that i am required to abide by all rules
and regulations of the company.
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar dan lengkap sesuai kemampuan saya. Dalam proses kepegawaian,
saya memahami bahwa informasi yang tidak benar atau menyesatkan yang diberikan dalam apliksai atau wawancara saya akan berakibat
pada penghentian proses perekutan maupun pemutusan hubungan kerja. Saya juga memahami bahwa saya diwajibkan untuk mematuhi
segala bentuk aturan yang berlaku di perusahaan.

Bogor, 19 Agustus 2021

(......................................................)

Page 4 of 5
dr. Antania Isyatira Kartika

Page 5 of 5