Agama (Religion)
No KTP/SIM/Passport (ID/Driving Blood Type : O/AB/A/B (pilih salah satu / please choose one)
License/Passport Number)
Anak ke 1(Children)
Anak ke 2 (Children)
Anak ke 3 (Children)
Anak ke 4 (Children)
Anak ke 5 (Children)
Anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaaan darurat (Emergency Information Data):
1
RSU. MANADO MEDICAL CENTER
Jl Rajawali No 8 Paal Dua Kota Manado Tlp. 0431 - 866641 HRD 002/2020
Live For A Better Life
Alamat :
(Adress)
Susunan keluarga , termasuk anda (please describe your familiy member include yourself)
Ayah (Father)
Ibu (Mother)
Anak kandung ke 1
(Siblings number 1)
Anak kandung ke 2
(Siblings number 2)
Anak kandung ke 3
(Siblings number 3)
Anak kandung ke 4
(Siblings number 4)
Anak kandung ke 5
(Siblings number 5)
Diploma (Diplome)
Universitas (University)
Uraikan secara singkat dan jelas mengapa Anda memilih jurusan tersebut (Please describe why do choose your major) :
2
RSU. MANADO MEDICAL CENTER
Jl Rajawali No 8 Paal Dua Kota Manado Tlp. 0431 - 866641 HRD 002/2020
Live For A Better Life
NAMA TRAINING TAHUN PENYELENGGARA PERINGKAT
(Training & Course) (Year) (Held by) (Grade)
NO
1
2
3
VI. BAHASA ASING YANG DIKUASAI (Baik Sekali, Baik, Cukup, Kurang)/LANGUAGE(excellent,good,poor)
Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir
Nama Perusahaan (Company)
Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan yang terakhir (Please describe duties and
responsibilities in your current or last position):
Gambarlah struktur organisasi pada posisi jabatan pekerjaan Anda yang terakhir (Please decribe the structure organization
which shown your current last position):
3
RSU. MANADO MEDICAL CENTER
Jl Rajawali No 8 Paal Dua Kota Manado Tlp. 0431 - 866641 HRD 002/2020
Live For A Better Life
VIII. LAIN-LAIN
16 Bila diterima, bersediakah untuk membuat SIP Surat Ijin Praktek Rumah Sakit?
If accepted, are you willing to make a SIP for a Hospital Practice Permit?
17 Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar.
Bilamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya
(Thereby certify the information given above is true & if under any circumstances any Manado............................
misreprensentation of omission of information is tound, I understand that I shall fully be
held responsible)
__________________________________
(Pelamar/Applicant)