CONFIDENTIAL

PT SURYA MADISTRINDO

Form

Jl Jend A Yani 79 Jakarta 10510

003/TM/2011

FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN

Application Form
(Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar. Isilah dengan huruf balok.
Please fill the form completely with valid data & use the capital letter )

Pas Foto
3x4

I. DATA DIRI KANDIDAT KARYAWAN (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap (Full Name)

Tempat / Tgl & thn Lahir
(Place & Date of Birth)
Alamat sekarang & Kode Pos
(Permanent Address)

Telepon & HP (Phone)

Alamat E-mail (E-mail Address)
Alamat Tinggal Orang Tua& Kode
Pos (Parents
Permanent Address)

Agama (Religion)
No KTP/SIM/Passport (ID/Driving
License/Passport Number)

Blood Type : O/AB/A/B (pilih salah satu / please choose one)

Kewarganegaraan
(Nationality)

Hobby/Minat (Hobby) :
(pilih salah satu / please choose one)

Status Pernikahan (Marital Status)

Belum menikah /single

Menikah/ married sejak tanggal ..........................
Janda- Duda/widdower-widdow sejak tanggal .....................

CONFIDENTIAL
PT SURYA MADISTRINDO

Form

Jl Jend A Yani 79 Jakarta 10510

003/TM/2011

II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

Data Tanggungan( Suami/Istri jika sudah menikah)/ (Dependent Data)
HUBUGAN KELUARGA

NAMA

L/P

TEMPAT/TGL LAHIR

PENDIDIKAN

(Relationship)

(Name)

(M/F)

(Place/Date of Birth)

(Education)

PEKERJAAN (Occupation)

Suami / Istri (Spouse)

Anak ke 1(Children)
Anak ke 2 (Children)
Anak ke 3 (Children)
Anak ke 4 (Children)
Anak ke 5 (Children)

Anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaaan darurat (Emergency Information Data):
Nama (Name) :
.

Hubungan dengan Anda (Relationship) :

Alamat :
(Adress)

Telp (Phone Number) :

Susunan keluarga , termasuk anda

HUBUGAN KELUARGA
(Relationship)

(please describe your familiy member include yourself)

NAMA

L/P

TEMPAT/TGL LAHIR

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

(Name)

(M/F)

(Place/Date of Birth)

(Education)

(Occupation)

Ayah (Father)
Ibu (Mother)
Anak kandung ke 1
(Siblings number 1)

Anak kandung ke 2
(Siblings number 2)

Anak kandung ke 3
(Siblings number 3)

Anak kandung ke 4
(Siblings number 4)

Anak kandung ke 5
(Siblings number 5)

CONFIDENTIAL
PT SURYA MADISTRINDO

Form

Jl Jend A Yani 79 Jakarta 10510

003/TM/2011

Sebutkan nama 3 anggota keluarga & 2 teman anda yang dapat kami hubungi
KETERANGAN
(Notes)

NAMA

L/P

(Name)

(M/F
)

Alamat
(Address)

(please mention your contact person)

NO TELEPON
(Phone No)

HUBUNGAN
(Relationship)

PEKERJAAN
(Occupation)

Keluarga 1
(Family 1)
Keluarga 2
(Family 2)
Keluarga 3
(Family 3)
Teman 1
(Friend 1)
Teman 2
(Friend 2)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN / EDUCATIONAL BACKGROUND

JENJANG PENDIDIKAN

NAMA SEKOLAH

(Level of Education)

(Institution)

PERIODE (Period)

JURUSAN (Major)

PERINGKAT
(Grade)

Sekolah Dasar (Elementary School)

Sekolah Menengah Pertama
(Junior High School)

Sekolah Menengah Atas (High

School)

Diploma
Universitas
Master

(Diplome)
(University)

(Master Degree)

Uraikan secara singkat dan jelas mengapa Anda memilih jurusan tersebut

(Please describe why do choose your major)

Jelaskan karya ilmiah yang pernah Anda buat (skripsi, artikel, karya tulis dll)
have made before, e.g : thesis, article, essay etc.) :

(Please describe one of the writing that you

CONFIDENTIAL
PT SURYA MADISTRINDO

Form

Jl Jend A Yani 79 Jakarta 10510

003/TM/2011

IV. PENGALAMAN ORGANISASI/ORGANIZATIONAL EXPERIENCE

NAMA ORGANISASI
(Organization)

JABATAN DI DALAM ORGANISASI

(Title in Organization)

PERIODE MENJABAT
(Period)

V. PENGALAMAN KURSUS & TRAINING/TRAINING & COURSES EXPERIENCE

NO

NAMA TRAINING
(Training & Course)

TAHUN
(Year)

PENYELENGGARA
(Held by)

PERINGKAT
(Grade)

1
2
3

VI. BAHASA ASING YANG DIKUASAI

NO

JENIS BAHASA
(Language)

(Baik Sekali, Baik, Cukup, Kurang)/LANGUAGE(excellent,good,poor)

MENDENGAR
(Listening)

MEMBACA
(Reading)

1
2
3

VII. PENGALAMAN KERJA/WORKING EXPERIENCE

Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir
Nama Perusahaan (Company)
Periode Kerja (dari s/d) (Period)
Alamat Perusahaan (Company Address)
No Telepon Perusahaan (Company
Phone Number)
Jabatan Awal (First Role Title)
Jabatan Terakhir (Last Role Title)

BERBICARA
(Speaking)

MENULIS
(Written)

CONFIDENTIAL
PT SURYA MADISTRINDO

Form

Jl Jend A Yani 79 Jakarta 10510

003/TM/2011

Nama Atasan Langsung (Name of

Direct Supervisor)
Alasan berhenti(Resignation Reason)
Gaji Terakhir (Last Salary)
Nama Perusahaan (Company)
Periode Kerja (dari s/d) (Period)
Alamat Perusahaan (Company Address)
No Telepon Perusahaan (Company
Phone Number)
Jabatan Awal (First Role Title)
Jabatan Terakhir (Last Role Title)
Nama Atasan Langsung (Name of
Direct Supervisor)
Alasan berhenti(Resignation Reason)
Gaji Terakhir (Last Salary)

Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)
Alamat Perusahaan (Company Address)
No Telepon Perusahaan (Company
Phone Number)
Jabatan Awal (First Role Title)
Jabatan Terakhir (Last Role Title)
Nama Atasan Langsung (Name of
Direct Supervisor)
Alasan berhenti(Resignation Reason)
Gaji Terakhir (Last Salary)

Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan yang terakhir (Please describe duties and
responsibilities in your current or last position):

Gambarlah struktur organisasi pada posisi jabatan pekerjaan Anda yang terakhir
which shown your current last position):

(Please decribe the structure organization

CONFIDENTIAL
PT SURYA MADISTRINDO

Form

Jl Jend A Yani 79 Jakarta 10510

003/TM/2011

VIII. LAIN-LAIN
No

PERTANYAAN

YA

TIDAK

PENJELASAN

(YES)

(NO)

(REMARKS)

17

(QUESTION)
Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya. Kapan & sebagai apa? (Have
you previously applied to this company / group? If so when & what position?)
Apakah saat ini anda melamar di perusahaan lain? Sebagai posisi apa? (Are you also aply to
other company? If yes please mention the company & in what position?)
Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat bekerja anda saat ini? (Are you
under any contract agreement with other company ?)
Apakah anda memiliki pekerjaan part time? Dimana dan sebagai apa? (Do you have any part
time job?Please specify the name of the company & position held?)
Apakah anda keberatan bila kami meminta referensi pada perusahaan anda sebelumnya?
(Do you have any objection if we contact your previous employer for background
checking?)
Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di group / perusahaan ini?
Sebutkan nama dan hubungan dengan anda (Do you have any acquintance or relative
employed by our company or group? Please mention your relationship)
Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di industri rokok dan distribusi
rokok atau sejenis? Sebutkan nama, nama perusahaan, jabatan dan hubungan dengan anda
(Do you have any acquintance or relative employed by other ciggarette company or group?
Please mention your relationship)
Apakah anda pernah mengalami sakit keras atau menjalani perawatan yang intensif? Bila
ya, kapan dan sebutkan penyakitnya (Have you ever got serious illness or take intensive
care? If yes please mention the time and kind of illness)
Apakah anda pernah mengalamai kecelakaan? Bila ya kapan dan apa akibat yang anda
rasakan sekarang?(Have you ever got accident or surgeries? If yes, when have you had it? Is
it affect to your health condition right now?)
Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan Psikologis? Bilamana, dimana dan untuk tujuan
apa? (Have you ever undergone psychological examination before? If so, when, where, for
what purpose?)
Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindakan tertentu? (Have you ever
been involved in any administrative civil or criminal case?)
Bila diterima bersediakah anda bertugas ke luar kota? (If you accepted by this company do
you agree to out of Jakarta assignment?)
Bila diterima apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh daerah di Indonesia? (If you
accepted by this company do you agree to be located anywhere in Indonesia?Please
mention the preferred cities or regions?)
Macam pekerjaan atau jabatan apakah yang sesuai dengan cita cita anda?(Please describe
any kind of jobs that are in line with your career plan?)
Macam pekerjaan atau jabatan yang tidak sesuai dengan cita cita anda? Please describe any
kind of jobs that do not fit to you?)
Bila diterima, kapan anda dapat mulai berkerja? (If you accepted by this company when can
you start to work?)
Besar gaji yang anda harapkan? (Please mention your expected salary)

18

Tambahkan informasi tambahan jika ada (Additional Information?)

19

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar.
Bilamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya
(Thereby certify the information given above is true & if under any circumstances any
misreprensentation of omission of information is tound, I understand that I shall fully be
held responsible)

1
2
3
4
5
6
7

8
9
10
11
12
13
14
15
16

Bandung............................

(Pelamar/Applicant)

CONFIDENTIAL
PT SURYA MADISTRINDO

Form

Jl Jend A Yani 79 Jakarta 10510

003/TM/2011

Perlengkapan dokumen/ Supported Document (diisi oleh HR Department/ for HR only please mark X)
Copy KTP/SIM

Copy Kartu Keluarga

SKCK dari Kepolisian

Copy Surat Nikah

Copy Akte Kelahiran Anak Copy Ijazah dan Sertifikat (Certificate) Pas Foto Terbaru

Copy Akte Kelahiran /Kenal Lahir