FORMULIR PENDAFTARAN MEMBER

TOKO BUSANA MUSLIM HANIN

(Data Anda akan Kami Rahasiakan)

Tanggal Pendaftaran : Nama

15 April 2013

: ERNI KASIM : AMB0N, 18 JANUARI 1984

Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin No. KTP Alamat Lengkap

: PEREMPUAN : : JLN. SULTAN LABUKE LINGK. BALUWU RT 001/RW001 KEL. MELAI KEC. MURHUM KOTA BAUBAU SULAWESI TENGGARA 93727

No. Telp Rumah No. Telp HP PIN BB (kl ada) Alamat Email Pekerjaan Jabatan

: : 085756515460 : : love_novabucu@hotmail.com : :

Alamat Pekerjaan : Status Pernikahan : Menikah SARJANA

Pendidikan Terakhir :

Demikian data ini kami isi dengan sebenarnya. Dengan ini kami bersedia menjadi member Hanin. Terima kasih

(silakan isi dan kirim formulir ini ke info@HaninStore.com)