CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

(CPPT)

No. Dokumen REVISI Halaman

04/SPO/RI/RJ/GD/IV/2022 0 1/2
RSU Manado Medical
CENTER
Tanggal Terbit DIREKTUR
Standar Prosedur
Operasional (SPO)

03 AGUSTUS 2022 dr. Vini Hema Rut Gosal

. Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
Pengertian Dokter,perawat,bidan,farmasi dan gizi harus dicatat dalam berkas rekam
medis pasien secara runtut sesuai dengan perjalanan asuhan yang dialami
pasien selama dirumah sakit. Mulai dari assesment awal sampai resume
pulang pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah Problem
Oriented Medical Record (POMR) yaitu dengan pola SOAP dan ADIME
yang tertuang dalam lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT) secara terintegrasi pada pasien dari para pemberi asuhan pasien.

Sebagai acuan :
Tujuan 1. Memperoleh informasi data pasien baik fisik, psikososial, social dan
riwayat kesehatan pasien
2. Mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien Mengevaluasi
asuhan yang telah diberikan oleh para pemberi asuhan.
kebijakan Menurut Pasal 70 Ayat 1 Undang Undang No 36 Tahun 2014
 1. Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi diisi oleh semua
pemberi pelayanan kesehatan yang terlibat langsung dalam
memberikan pelayanan kepada pasien selama rawat inap (dokter,
perawat, bidan gizi dan farmasi).
2. Dokter menggunakan ballpoiin warna hitam, perawat warna biru,selain
dokter dan perawat menggunakan warna hijau
3. Cara pengisian data di lembar catatan perkembangan pasien
terintegrasi dengan format problem oriented dikenal dengan konsep
PROSEDUR SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian :
 Subjektive (Data subjektif)
Berisikan bagaimana perasaan pasien terhadap keluhannya
sekarang. Seringkali perkataan pasien ditulis dalam tanda kutip
supaya dapat menggambarkan keadaan pasien.
 Objective (Data objektive)
Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan
penunjang.
 Assessment (Pengkajian)
Berisikan bagaimana pendapat pemeriksaan mengenai data
tersebut di atas dan hubungannya dengan kasus. Pengkajian
merupakan tulisan yang berisi hasil integrasi pemikiran dokter
(berdasarkan pengetahuanya mengenai patafisiologi,
epidomiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya)
terhadap data subjektif dan objektif yang ada.
 Plan (Rencana)
Berisikan rencana selanjutnya, baik diagnostic, pengobatan maupun
penyuluhan
1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
Unit Terkait
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Gizi
5. Instalasi Farmasi