CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

NO. DOKUMEN: NO. REVISI : HALAMAN :

080032017 A 1/2
RUMAH SAKIT
ARIFIN
NU’MANG
TANGGAL DITETAPKAN
STANDAR TERBIT : DIREKTUR
PROSEDUR
OPERASIONAL 2 JANUARI 2017
(SPO) dr. H.Budi Santoso. M.Si
Nip. 19670509 200003 1 005
Pengertian Catatan perubahan subjektif dan objektif, serta pengkajian
selanjutnya yang berdasarkan prinsip cost effectiveness.
Rekaman dilakukan dengan menggabungkan dokumentasi
yang datang dari berbagai sumber secara saling berkaitan
dan mengikuti urutan kronologis yang ketat atau urutan
berbalik arah (reverse chronological order)

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

memudahkan pemberi pelayanan dan pengobatan pasien.

Kebijakan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang kebijakan

pelayanan pasien RS Arifin Nu’mang, Nomor : 012/RS-
AN/Akreditasi/2017
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang kebijakan
Panduan pengisian CPPT metode SOAP di RS Arifin
Nu’mang, Nomor : 012.3/RS-AN/Akreditasi/2017
1. Lembar Catatan Perkembangan Pasien terintegrasi diisi
Prosedur
oleh semua pemberi pelayanan kesehatan yang terlibat
langsung dalam memberikan pelayanan kepada pasien
selama rawat inap (dokter, perawat, bidan, fisioterapis,
ahli gizi, farmasi dll)
2. Semua PPA (petugas pemberi asuhan) menulis dengan
tinta warna hitam dan dokter menggunakan stempel
(nama lengkap dan nomor telpon dengan warna merah
untuk dokter, warna biru untuk perawat dan petugas lain
warna hijau).
3. Cara penulisan data dilembar CPPT dengan format
problem oriented dikenal dengan konsep SOAP.
Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian :
 Subjective (Data Subjektif)
Berisikan bagaimana keluhan pasien saat itu.
Seringkali perkataan pasien ditulis dalam tanda
kutip supaya dapat menggambarkan pasien
  Objective (Data Objektif)
Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan
pemeriksaan penunjang
 Assesment (Pengkajian)
Berisikan bagaimana pendapat pemeriksa
mengenai data tersebut diatas dan hubungannya
dengan kasus. Pengkajian merupakan tulisan
yang berisi hasil integrasi pemikiran dokter
(berdasarkan pengetahuannya mengenai
patofiologi, epidemiologi, persentasi klinis pasien
dan lain sebagainya) terhadapa data subjektif
dan objektif yang ada.
 Plan (rencana)
Berisikan rencana selanjutnya, baik diagnostik,
pengobatan maupun penyuluhan.
1. Instalasi Rawat Inap
Unit terkait
2. Instalasi Gawat Darurat