SPO

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

RS MATA
PADANG EYE CENTER

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Pemuda No.53 Padang 1.5/AP/SPO/RI/RJ/VIII/201 - 1 dari 2
6
Ditetapkan Oleh
Direktur Rs Mata Padang Eye Center
STANDAR PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL
01 Juli 2016
Dr. Rahmi Puspita Genie

Catatan perubahan subjektif dan objektif, serta pengkajian selanjutnya

yang berdasarkan prinsip cost effectiveness. Rekaman dilakukan
dengan menggabungkan dokumentasi yang datang dari berbagai sumber
PENGERTIAN
secara saling berkaitan dan mengikuti urutan kronologis yang ketat atau
urutan berbalik arah (reverse chronological order).

Memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti

TUJUAN pemberian pelayanan dan pengoban pasien.

1. SK Direktur Nomor 001/Kep.Dir/AP/SK/VII/2016 tentang

KEBIJAKAN Kebijakan Assesmen Pasien pada Rumah Sakit Mata Padang
Eye Center.
PROSEDUR 1. Lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi diisi oleh
semua pemberi pelayanan kesehatan yang terlibat langsung
dalam memberikan pelayanan kepada pasien selama rawat inap (
dokter, perawat, ahli gizi, dll)
2. Dokter menggunakan ballpoin warna hitam, perawat warna biru,
selain dokter dan perawat menggunakan warna hijau
3. Cara penulisan data di lembar catatat perkembangan pasien
terintegrasi dengan format problem oriented dikenal dengan
konsep SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian :
Subjektive (Data subjektif)
Berisikan bagaimana perasaan pasien terhadap
keluhannya sekarang. Seringkali perkataan pasien
ditulis dalam tanda kutip supaya dapat menggambarkan
keadaan pasien.
Objective (Data objektif)
Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan
 penunjang.
Assessment (Pengkajian)
Berisikan bagaimana pendapat pemeriksaan mengenai
data tersebut di atas dan hubungannya dengan kasus.
Pengkajian merupakan tulisan yang berisi hasil integrasi
pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya
mengenai patofisiologi, epidemiologi, presentasi klinis
penyakit, dan lain sebagainya ) terhadap data subjektif
dan objektif yang ada.
Plan (Rencana )
Berisikan rencana selanjutnya, baik diagnostic,
pengobatan maupun penyuluhan.

Instalasi Rawat Inap

Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
Instalasi Gizi
Instalasi Farmasi