CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI
No. Dokumen : No. Revisi Halaman
088/SPO/YANMED/RSKS/III/2017 0 1/2

Ditetapkan,
STANDAR
PROSEDUR TanggalTerbit :
OPERASIONAL 28 Maret 2017
(SPO) dr. WahyuHapsari, MARS
Direktur

PEGERTIAN Catatan perubahan subyektif dan obyektif, serta pengkajian selanjutnya berdasarkan prinsip
cost effectiveness. Rekaman dilakukan dengan menggabungkan dokumentasi yang dari
berbagai sumber secara saling berkaitan dan mengikuti urutan kronologis yang ketat atau
urutan berbalik.
TUJUAN Memudahkan pemberian pelayanan kesehatan dalam mengikuti pemberian pelayanan dan
pengobatan pasien
KEBIJAKAN Pendokumentasian asuhan keperawatan/ kebidanan wajib dilakukan oleh perawat/ bidan
secara lengkap. Sesuai dengan peraturan direktur Nomor 16/PER/DIR/I/2015 tentang
kebijakan pelayanan keperawatan
PROSEDUR 1. Lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi diisi oleh semua pemberi
pelayanan asuhan (PPA) yang terlibat dalam memberikan pelayanan kepada
pasien selama rawat inap (dokter, perawat, bidan, farmasi, ahli gizi, fisioterapi
dll)
2. Dokter menggunakan pulpen warna biru, perawat/ bidan pulpen warna hitam,
apoteker, dietsiensi menggunakan pulpen warna hijau,
3. Pengisian SOAP dilakukan oleh dokter, apoteker dan dietsiensi pada saat
melakukan assesmen awal/ ulang.
4. Pengisian SOAPIE dilakukan oleh perawat pada saat satu kali dinas setelah
melakukan asesmen awal dan assesmen ulang.
5. Pengisian SOAP bila ada perburukan pasien
6. Cara penulisan catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan format
problem oriented dikenal dengan SOAP/SOAPIE yang terdiri dari :
a. Subyektif (data subyektif)
Berisikan bagaimana perasaan klien terhadap keluhannya sekarang
Hasil laporan dari sumber lain (DPJP, dokter jaga, dll)
b. Obyektif (data obyektif)
Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang
c. Analisis/ Assesment
Berisikan tentang masalah atau diagnose yang ditegakkan berdasarkan
data atau informasi subyektif maupun obyektif yang dikumpulkan atau
disimpulkan.

StandarProsedurOperasional (SPO)
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI
No. Dokumen : No. Revisi Halaman
088/SPO/YANMED/RSKS/III/2017 0 1/2

PROSEDUR d. Plan (rencana)

Berisikan rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau
menjaga mempertahankan kesejahteraannya.
e. Implementasi (pelaksanaan)
Berisikan pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan
menguragi masalah klien
f. Evaluasi
Berisikan respon pasien terhadap tindakan keperawatan, tafsiran dari efek
tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan
asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus diri
ketepatan nila itindakan. Jika criteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi
dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alteernatif sehingga
menjadi tujuan.
UNIT TERKAIT 1. DPJP
2. Dokter jaga
3. Perawat /bidan
4. Unit Farmasi
5. Unit gizi

StandarProsedurOperasional (SPO)