RUMAH SAKIT KURNIA No RM Pasien :

Nama Pasien : L/P

SERANG Tanggal Lahir / Umur :
Jl.Raya Cilegon KM.8 Kramatwatu Serang – Banten Tanggal Masuk :
Telp. (0254) 232648, Fax. (0254) 8235050
Email : info2@rskurnia.co.id
Dokter yang merawat :
Ruang / Kelas :
(tempel barcode bila ada)
MONITORING PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH
Golongan Darah : Rhesus :
Berat badan : Kg
Ruang Rawat : Riwayat alergi :  Ya sebutkan :……….. …………………
 Tidak
Dokter yang merawat : Pernah tranfusi darah / produk darah :  ya  Tidak
Obat Pra Transfusi : 1. Antipiretik, 2. Anti histamin, 3. Diuretik, 4. Steroid *
Jam mulai Transfusi : Jam Selesai Transfusi :
TGL & JENIS NO Hasil TTV Nama REAKSI Tindakan
Jam DARAH Kantong crossmatch Perawat / /
& ISI TD Nadi RR S Bidan (sebutkan)
(mL)

Catatan :
Observasi dilakukan pada . :
o 30 menit sebelum o Sebelum mulai o 15 menit pertama o Setiap 60 menit selama o 60 menit setelah transfusi
tranfusi darah transfusi dimulainya transfusi transfusi berlangsung darah selesai

Gejala Reaksi Tranfusi

o Gatal o Ruam o Nyeri pinggang o Hipotensi
o Urtikaria o Demam o Nyeri dada o nyeri pada daerah infus
o Gelisah o Menggigil o Sesak nafas o Air seni merah
o Muka kemerahan O Sakit kepala hebat o Takikardia
* Lingkari yang diberikan
RM-167/Rev 0/11-17