Formulir Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) Serius

Isi dengan Ballpoin (tembus karbon) Data diisi dengan

benar dan valid
FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI
(KIPI) SERIUS Tgl. terima : 02/05/2023
Identitas pasien Tanggal lahir : 27/11/2022
Penanggung jawab (dokter Spesialis, dokter,
Nama : Aizza Aghni Atqiya Pimpinan)
Nama Orang Tua : ......................................... Jenis Kelamin 2 dokter
Alamat Pelayanan Imunisasi (RS, Puskesmas,
Alamat: Dusun Bacem 1. Laki-laki; 2. Perempuan Klinik)
.......................................................... UPT Puskesmas Bacem
RT/RW : 1/1 Kel./Desa Bacem Bagi Wanita Usia Subur (WUS) RT/RW : ....../...... Kel./Desa Gembongan
Kec. : Ponggok 1. Hamil 2. Tidak Hamil Kec. : Ponggok
Kab/Kota : Blitar Kab/Kota: Blitar
Prop. : Jawa Timur KU sebelum imunisasi : Prop. : Jawa Timur
Telp. : .......................................................... Sehat Telp. : ..........................................................
Kode Pos: 6 6 1 5 3 Kode Pos: 6 6 1 5 3

Pemberi Imunisasi : Bidan

Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir
Pemberian
No. Jenis Vaksin Pabrik vvm No. Batch Intrakutan / Subkutan Lokasi Jumlah
Tanggal Jam
/ Intramuskular penyuntikan dosis
1 Pentabio PT Biofarma A 5043021 28-04-2023 09.00 IM Paha kanan 0,5 ml
2 Polio Oral PT Biofarma A 2053122 28-04-2023 09.02 Tetes Oral 2 tetes
Pfizer
Manufacturing
3 PCV Belgium NV A GE4176 28-04-2023 09.04 IM Paha kiri 0,5 ml
4
Tempat pemberian imunisasi : 2 1. RS; 2. Puskesmas; 3. Dokter Praktek; 4. Pustu; 5. Klinik Imunisasi (yang terdaftar)

Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis)

Waktu gejala timbul Lama gejala Perawatan / tindakan
Keluhan & Gejala Klinis Ja Mn Mn Ja Har Tindakan darurat
Tanggal
m t t m i
Bengkak pada lokasi penyuntikan v Rawat jalan
Rawat Inap
Perdarahan pada lokasi penyuntikan (tgl....................)
Perdarahan lain.................................................... Dirujuk ke........................
Kemerahan lokal (tgl......................... )
Kemerahan tersebar
Gatal Kondisi saat ini (tgl……………….…)
Bengkak pada bibir / kelopak mata / kemaluan Sembuh (tgl ……………….)
Bentol disertai gatal Meninggal (tgl ...................)
V Muntah 02-05-2023 09 00 1 Dalam perawatan:
V Diare 01-05-2023 12 15 3 - Di rumah / mandiri
Pingsan (sinkop) - Fasilitas kesehatan
Kejang

[1]
 Sesak nafas
Demam tinggi (>390 C) lebih dari satu hari
Pembesaran kelenjar aksila
Kelemahan/kelumpuhan otot: lengan/tungkai
Kesadaran menurun
Lain-lain 1.
.........................................................
2.
.........................................................
3.
.........................................................
Apakah ada sasaran lain yang diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
Ya
v Tidak
Apakah ada sasaran lain yang tidak diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
Ya
v Tidak
Informasi kesehatan lainnya (alergi, kelainan kongenital, dalam terapi obat-obatan tertentu, komorbid lainnya)

Tidak

Berita KIPI diperoleh dari : (kader) Bacem, tanggal 02-05-2023

Nama : Santi Marlina Tanda tangan pelapor Tanda tangan pemberi imunisasi
Hubungan dengan pasien :-
Tanggal : 02-05-2023

(............................)(..........................)

[2]
 Formulir Investigasi Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (Otopsi Verbal)

FORMULIR INVESTIGASI
KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI
(Otopsi Verbal)

Wawancara dilakukan oleh :

1. Nama : Rika Purnama Dewi

Instansi : UPT Puskesmas Bacem

Telepon/Email : 085234538523

2. Nama :Kholifah

Instansi : UPT Puskesmas Bacem

Telepon/Email :081334330855

Tanggal : 05-05-2023 Jam :11.00 WIB

Responden :

1. Nama : Nidatul Lutfiyah

Hubungan dengan kasus KIPI : Ibu

2. Nama : Siti Maghfiroh

Hubungan dengan kasus KIPI : Nenek

[3]
 IDENTITAS KASUS KIPI
Nama : Aizza Aghni Atqiya (Perempuan)
Tanggal lahir : 27/11/2022
Usia : __0___Tahun____5____Bulan___5___Hari
Alamat : Jalan ………………………… Nomer …. RT/RW 1/1
Dusun/Kampung Bacem Desa/Kelurahan Bacem
Kecamatan Ponggok Kabupaten Blitar
Provinsi Jawa Timur
Jumlah saudara kandung: 0

IMUNISASI
Imunisasi terdahulu (lebih dari 30 hari, dari imunisasi terakhir)
Imunisasi Tgl Jam No. ED VVM Cara Pemberian Jumlah Lokasi Gejala/
(Vaksin) Bets (Intra kutan, Sub- dosis penyuntikan Reaksi
kutan, Intra (ml) simpang
muskular)
Pentabio 27-03-2023 10.00 5043021 Sep 23 A IM 0,5 ml Paha kanan
Polio Oral 27-03-2023 10.00 2053122 Apr 24 A Tetes 2 tetes Oral
PCV 27-03-2023 10.00 GE4176 03/2025 A IM 0,5 ml Paha kiri

* Jika Ya: Reaksi timbul pada tgl ..........................................

Gejala & Waktu timbulnya gejala .....................................
Diagnosis ...........................................................................

Imunisasi sekarang (dalam kurun 30 hari terakhir) :

Imunisasi Tgl Jam No. ED VVM Cara Pemberian Jumlah Lokasi
(Vaksin) Bets (Intra muskular) dosis penyuntikan
(ml)
Pentabio 28-04-2023 09.00 5043021 Sep 23 A IM 0,5 ml Paha kanan
Polio Oral 28-04-2023 09.02 2053122 Apr 24 A Tetes 2 tetes Oral
PCV 28-04-2023 09.04 GE4176 03/2025 A IM 0,5 ml Paha kiri

Tempat imunisasi : Polindes

Pemberi imunisasi : Bidan

[4]
KONDISI RANTAI DINGIN
1. Apakah vaksin disimpan pada tempat yang sesuai? V
2. Apakah vaksin disimpan pada suhu yang sesuai?
(2 – 80 C) V

3. Apakah dilakukan monitoring suhu dan pencatatan secara

berkala? (suhu dicatat dua kali sehari dan terdapat grafik V
pencatatan suhu)

4. Apakah terdapat vaksin lain selain Covid-19 (DPT-HB-Hib, V

DT, Td, HB Uniject) yang beku atau diduga beku di dalam
tempat penyimpanan vaksin?

5. Apakah terdapat barang selain vaksin di dalam tempat

V
penyimpanan vaksin?

6. Apakah vaksin disimpan bersama dengan obat lain dengan

pemisahan dan penandaan yang jelas, sehingga menjamin V
tidak terjadi kontaminasi/kontaminasi silang?
7. Apakah terdapat vaksin yang kadaluarsa atau mengalami
kerusakan fisik di dalam tempat penyimpanan vaksin dan V
dipisahkan serta diberi penandaan yang jelas?

8. Apakah terdapat sisa vaksin pelayanan sebelumnya (lebih

dari enam jam) di dalam tempat penyimpanan vaksin? V

9. Apakah terdapat vaksin dengan kondisi VVM C atau D V

di dalam tempat penyimpanan vaksin dan dipisahkan
serta diberi penadaan yang jelas?

10. Apakah tempat penyimpanan vaksin dilengkapi dengan V

termometer yang berfungsi dengan baik dan terkalibrasi?
(Kalibrasi minimal satu kali/tahun)

11. Apakah terdapat generator yang berfungsi dengan baik

untuk menjamin jika terjadi listrik padam? V

12. Apakah terdapat formulir pencatatan dan pelaporan

termasuk formulir KIPI pada tempat pelayanan imunisasi? V

13. Apakah tersedia Kit Anafilaktik pada saat pelayanan VV

imunisasi?

[5]
KEADAAN PASIEN SEBELUM IMUNISASI
Jika ya, timbulnya gejala sejak :
Gejala Tidak Ya
Tanggal Pukul
Demam V
Batuk/pilek V
Diare V
Muntah V
Sesak Napas V
Komorbid lain: V
- Diabetes V
- Hipertensi V
- Penyakit kardiovaskuler V
- Penyakit ginjal V
- Penyakit paru lainnya V
(PPOK, TBC, asma, dll)
- Penyakit hati V
- Keganasan V
- Gangguan imunologi V
- Hamil V
- Lain-lain: V
………………………………………..

Kondisi kesehatan:
- Alergi terhadap : - telur Ada Tidak ada
- obat Ada Tidak ada
- Alergi lainnya: Ada, sebutkan ______________ Tidak Ada

Pengobatan saat ini:

- Pemakaian obat-obat steroid Ada Tidak ada
- Pengobatan lainnya: Ada Tidak ada

Sebutkan ______________________________________________________________________

Riwayat alergi pada keluarga: Tidak ada

[6]
PERJALANAN MANIFESTASI KLINIS KASUS KIPI PADA PASIEN

Jika ya, timbulnya gejala sejak : Lama gejala

Gejala Tidak Ya
Tanggal Pukul Jam / Hari
Bengkak di tempat suntikan V
Perdarahan di tempat suntikan V
Ruam lokal, bengkak, merah & gatal V
- pada kulit
- pada bibir
- pada mata
Ruam tersebar: V
- pada muka
- pada anterior tubuh
- pada posterior tubuh
- pada anggota gerak
- seluruh tubuh
Demam tinggi > 390 V
Nyeri kepala V
Nyeri otot V
Lesu V
Batuk/pilek V
Diare V 01-05-2023 12.15 3 hr
Muntah V 02-05-2023 09.00 1 hr
Sesak napas V
Kuning / ikterik V
Perdarahan V
Kejang V
Kelemahan/kelumpuhan otot lengan V
/ tungkai
Pingsan (sinkop) V
Penurunan kesadaran V
Tanda-tanda syok anafilaktik V
Sakit kepala V
Lemas & kebas seluruh tubuh V
Pembengkakan kelj.getah bening V
(leher/ketiak/lipat paha)
Sakit disertai kelemahan pada lengan V
yang disuntik
Lain-lain: ……………………………….
- …………………………….
- …………………………….

[7]
Identitas pelapor
Gejala awal KIPI diketahui pertama kali oleh :
Nama : Nidatul Lutfiyah
Hubungan dengan penderita : Ibu
Pada tanggal 02-05-2023 jam 06.30 WIB

Alur penanggulangan kasus KIPI

Laporan I adanya KIPI dilakukan pada tanggal 02-05-2023 jam 07.00 WIB
dan disampaikan kepada
Nama : bidan Rika Purnama Dewi
Nama institusi : UPT Puskesmas Bacem
Alamat : Jl. Karanganyar, Gembongan, Kec. Ponggok, Kab. Blitar
Tindakan yang dilakukan oleh penerima laporan pertama :
Memberikan pengobatan (Pasien periksa ke dokter praktek mandiri)
Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat:
Nama obat (usahakan Waktu pemberian dosis Cara pemberian
nama generik) tanggal Jam
Primadex Syrp 02-05-2023 06.45 2x1 sdt Oral
Zinc 02-05-2023 06.45 3x1/12 tab Oral
Lacto B 02-05-2023 06.45 2x1/2 bks Oral
Paracetamol 02-05-2023 06.45 3x1/12 tab Oral
Hasil pengobatan:
membaik
tidak ada kemajuan
memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../…………
Merujuk
Waktu merujuk : tanggal…………….… jam………….
Rujukan kepada :
Nama institusi : _________________________
Alamat : _________________________

[8]
Rujukan pertama KIPI tiba tanggal …………… jam ………… pada
Nama :_____________________________
Jabatan :____________________________
Nama institusi dan alamat : _____________________________

Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan :

Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan penunjang:

A. Laboratorium:

B. Rontgen

[9]
 C. CT-Scan/MRI

D. Serologi/Swab PCR

Diagnosis : _______________________
Tindakan :
Rawat Inap Rawat Jalan Memberi pengobatan

Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat:

[10]
Nama obat (usahakan Waktu pemberian Dosis Cara pemberian
nama generik) tanggal jam

Tindakan lain : _________________________________

Hasil pengobatan:
membaik
tidak ada kemajuan
memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../…………
Rujukan kedua KIPI
Waktu merujuk : tanggal……………………………… jam…………. Oleh:
Nama :__________________________________
Jabatan : __________________________________
Rujukan II tiba tanggal …………… jam ………… pada
Nama institusi : ________________________________
Alamat : ________________________________

Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan :

[11]
Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan penunjang:
A. Laboratorium:

B. Rontgen

C. CT-Scan/MRI

[12]
 D. Serologi/Swab PCR

Diagnosis : _______________________
Tindakan :
Rawat Inap Rawat Jalan Memberi pengobatan

Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat:

Nama obat (usahakan Waktu pemberian Dosis Cara pemberian
nama generik) tanggal jam

Tindakan lain : _________________________________

Hasil pengobatan:

[13]
 membaik
tidak ada kemajuan
memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../…………
Rujukan ketiga KIPI
Waktu merujuk : tanggal……………………………… jam…………. Oleh:
Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Rujukan III tiba tanggal …………… jam ………… pada
Nama :_____________________________
Jabatan :_____________________________
Nama institusi dan alamat : _____________________________

Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan :

Pemeriksaan fisik:

[14]
Pemeriksaan penunjang:

A. Laboratorium:

B. Rontgen

C. CT-Scan/MRI

[15]
 D. Serologi/Swab PCR

Diagnosis : _______________________
Tindakan :
Rawat Inap Rawat Jalan Memberi pengobatan

Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat:

Nama obat (usahakan Waktu pemberian Dosis Cara pemberian
nama generik) tanggal jam

Tindakan lain : _________________________________

Hasil pengobatan:
membaik
tidak ada kemajuan
memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../…………
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

[16]
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

A. Rontgen

B. CT-Scan/MRI

C. Serologi/Swab PCR

[17]
HASIL AKHIR
SEMBUH SEMPURNA
SEMBUH DENGAN GEJALA SISA BERUPA :
MENINGGAL, tanggal 04-05-2023 jam 03.00 WIB

KESIMPULAN DOKTER YANG MERAWAT PALING AKHIR

DIAGNOSIS :
1.
2.
3.
SEBAB KEMATIAN : _________________________

HASIL PEMERIKSAAN UJI VAKSIN (apabila vaksin dikirim untuk diperiksa ke PPOMN-BPOM)
Petugas BPOM-Balai Besar POM Provinsi
- Nama: ……………………..
- Institusi: ………………….
Waktu pengambilan sampel
- Tanggal: ……/……./……
- Waktu: ………………..
Jumlah sampel*: …………………..
No Batch. : …………………………
Hasil: Tes Toksisitas: ………………….. ……….. Tes Sterilitas: ……………. ……………………..

[18]
 *Jumlah Sampel:

No. Antigen Volume sampel Total sample

(ml atau dosis)

TANDA TANGAN PENGISI FORMULIR INVESTIGASI

( ___________________ ) ( __________________ )
Jabatan: Jabatan :

[19]
 RINCIAN KRONOLOGIS KIPI
Identitas Pasien
Nama : Aizza Aghni Atqiya
Usia : 5 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun. Bacem 1/1 Desa. Bacem, Kec.Ponggok, Kab.Blitar

Kronologi
Tanggal 30 April 2023
Ibu mengatakan pada hari minggu malam, anaknya teraba kepala panas tetapi badan tidak.
Minum paracetamol 60 mg.
Tanggal 01 Mei 2023
Dikarenakan keluhan tetap, bayi dipijatkan ke Garum Blitar.
Setelah di pijat, siangnya BAB cair warna kuning, sering tapi sedikit sedikit (kecirit) lebih dari
10x/hari
Tanggal 02 Mei 2023
Diare tetap, kemudian diperiksakan ke dokter praktik swasta dr.Windi Kumandang.
Hasil pemeriksaan suhu 38ºC, kembung, turgor cukup, minum masih mau, diberi obat dan di
KIE kondisi anak apabila keluhan tetap segera dibawa ke rumah sakit.
Tanggal 03 Mei 2023
Diare berkurang sebanyak 3x sehari, kepala panas, badan dingin, tangan dingin.
Tanggal 04 Mei 2023
Pukul 00.00 WIB minum sedikit, diselimuti, diminyak i
Pukul 01.30 WIB kepala semlenget, perut bunyi krucuk-krucuk, masih merespon ketika diajak
komunikasi
Pukul 02.30 WIB bayi engkrok-engkrok kemudian ditelungkupkan sebentar, setelah dibaringkan
nafas sudah tidak ada tetapi nadi masih terasa.
Kemudian bayi dibawa ke BPM Bu Kholifah, setelah diperiksa nafas tidak ada, nadi tidak
teraba, pupil medriasis maksimal, bayi sudah meninggal dunia.

Catatan : Bayi tidak minum ASI, minum susu formula Lactogen 1, sudah diberi MPASI milna.

[20]
[21]