BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah proses asuhan
pasien yang dilakukan oleh petugas kesehatan dari berbagai unit
kerja/pelayanan dan terkoordinasi/terintegrasi satu dengan lainnya agar
menghasilkan asuhan yang efektif; SOAP adalah model pendokumentasian
yang dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (dokter, perawat, ahli gizi,
fisiotherapi, apoteker) dengan format subjectif, objectif, analysis, dan
planning yang berisikan tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien
kelolaannya (KARS, 2012).

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi adalah semua catatan yang

berhubungan dengan keadaan pasien selama dalam perawatan dari berbagai
profesi yang memberikan asuhan pada pasien (dokter, perawat/bidan,
nutrisionis, fisiotherapis dan farmasi) yang terintegrasi dalam satu lokasi
rekam medis, dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing profesi.
Pelayanan terintegrasi berorientasi pada kepentingan pasien dan tidak
didominasi oleh satu profesi tertentu. Tentunya hal ini akan berdampak
sangat positif terhadap mutu pelayanan kesehatan. Pencatatan menjadi lebih
optimal karena semua profesi menulis pada dokumen yang sama, sehingga
meminimalkan kesalahan komunikasi, menurunkan angka kejadian tidak
diharapkan dan pada akhirnya itu semua bertujuan untuk meningkatkan
keselamatan pasien dan berdampak pada peningkatan mutu pelayanan
(Frelita et al, 2011 dalam Asya, 2017).

2.2. Manfaat Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Proses pendokumentasian yang baik terhadap perkembangan pasien di rumah
sakit merupakan salah satu tolok ukur kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien. CPPT berisi dokumentasi perkembangan pasien dari waktu ke waktu
yang diisi oleh profesional pemberi asuhan (PPA) sehingga dengan membaca

6
 7

CPPT dapat diketahui seluruh perkembangan kondisi pasien. Selain itu CPPT
merupakan salah satu jembatan utama yang mampu mengefektifkan
komunikasi antar profesi kesehatan dalam menunjang perkembangan pasien
selama masa rawat. Manfaat asuhan terintegrasi yang lainnya adalah pasien
mendapat pelayanan yang terkolaborasi dari semua profesi, perawatan lebih
optimal, kepuasan meningkat dan lebih efisien baik biaya maupun waktu
(Lasmini, Haryanti, Lazuardi, 2014).

2.3. Bentuk Pendokumentasian

Bentuk pelaksanaan asuhan terintegrasi adalah pendokumentasian yang
dilakukan oleh dokter, perawat, farmasi, fisiotherapis, dan nutrisionis.
Pencatatan Perkembangan pasien secara terintegrasi menggunakan teknik
penulisan Subyektif, Obyektif, Analisa, dan Perencanaan (SOAP)
(Nurlaelah&Hariyati, 2013).

S-O-A-P dilaksanakan pada saat tenaga kesehatan menulis penilaian

terhadap pasien rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan
perkembangan paien terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat inap
(Asya, 2017).
a. S (Subjectif)
Keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari anamnesa (auto anamnesa
atau aloanamnesa). Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan
pasien saat ini, riwayat penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga.
b. O (Objectif)
Hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda- tanda vital, skala
nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien yang terbaru. Lakukan
pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap
pasien.
c. A (Assesment)
Penilaian keadaan yang berisi diagnosis kerja, diagnosis diferensial atau
problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian
subyektif dan obyektif. Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosa
 8

Kerja, Diagnosa Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan

hasil S dan O.
d. P (Plan)
Rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis
(pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan
diagnosis pasti), rencana terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan
diberikan), rencana monitoring (tindakan monitoring yang akan
dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran
keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan
(misalnya apa yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak,
bagaimana posisi). Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan,
rencana monitoring, dan rencana edukasi.

Pendokumentasian asuhan keperawatan harus dilakukan dengan efektif

(Nursalam, 2011 dalam Purwanti, 2012) yaitu:
a. Menggunakan standar terminologi (proses keperawatan harus dicatat

2.4. Tata Laksana Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Dengan

Pendekatan CPPT
Dokumentasi yang terintegrasi dapat dijadikan bukti tertulis dari kegiatan
yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan multidisiplin yang ada diruangan
rawat inap. Dokumentasi yang dikatakan lengkap apabila pencatatan yang
dilakukan oleh dokter, perawat, farmasi, fisiotherapis dan nutrisionis sesuai
dengan standar yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. Pencatatan yang tepat
waktu, akurat, dan lengkap membantu pasien mendapatkan asuhan yang
lebih baik dan melindungi perawat, dokter, dan rumah sakit dari gugatan
perkara (Lyer & Camp, 2004 dalam Purwanti, 2012).

Dokumentasi keperawatan merupakan suatu bukti pelayanan keperawatan

profesional yang mencakup pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan
keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi, sehingga menggambarkan
 9

kondisi kesehatan pasien secara keseluruhan. Dokumentasi asuhan

keperawatan sebagai alat bukti tanggung jawab dan tanggung gugat dari
perawat dalam menjalankan tugasnya dan menyangkut aspek legal tindakan
keperawatan. Pencatatan asuhan keperawatan juga untuk berkomunikasi
dengan internal tim perawat dan tim kesehatan lainnya (Asmadi, 2008).
Prosedur penulisan perkembangan pasien terintegrasi (RS Mitra Husada,
2016) adalah sebagai berikut:
1. Dokter, perawat, bidan, petugas/ahli gizi, farmasi, fisioterapis, dan
profesi lain yang terkait dalam tatalaksana bagi pasien selama pasien
dirawat, sejak pasien masuk sampai dengan pasien keluar dari Rumah
Sakit melakukan pencatatan di formulir catatan terintegrasi.
2. Setiap lembar catatan terintegrasi diberi identitas pasien (ditulis
lengkap atau diberi label/stiker identitas), diisi nama ruangan tempat
pasien dirawat, dan diisi tanggal pasien masuk Rumah Sakit oleh
perawat di ruang perawatan.
3. Setiap profesi yang menulis di lembar catatan terintegrasi harus
menuliskan:
a. Tanggal dan jam penulisan pada kolom tanggal dan jam.
b. Paraf dan nama petugas, serta profesi pada kolom profesi setiap
kali membuat catatan pada lembar catatan perkembangan
pasien terintegrasi.
4. Setiap profesi menulis dalam kolom catatan dengan format S-O-A-P.
5. Subjectif (S) adalah keluhan yang dialami pasien atau gejala yang
ditemukan oleh petugas sesuai profesi terkait.
6. Objectif (O) adalah hasil pemeriksaan yang ditemukan sesuai hasil
pengkajian harian masing-masing profesi, termasuk hasil
pemeriksaan penunjang diagnostik bermakna.
7. Assesment (A) adalah diagnosis dan atau hasil analisis sesuai
perkembangan harian pasien, termasuk hasil tatalaksana yang telah
diberikan kepada pasien.
8. Plan (P) adalah target terukur penatalaksanan pasien.
 10

9. Dokter menulis penatalaksanaan pasien (obat, nutrisi, instruksi

pemeriksaan penunjang, dan lain-lain) termasuk instruksi pasca
pembedahan/prosedur medis dituliskan juga pada kolom catatan. Bila
instruksi pasca pembedahan telah ditulis pada laporan operasi.
10. Dokter yang memberi instruksi secara verbal, dilakukan dengan
tehnik TBaK.
11. Catatan terintegrasi didokumentasikan sebagai bagian dari rekam
medis pasien.

Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik
pencatatan (RS Islam Siti Hajar, 2015):
a. Isi Pencatatan
1. Mengandung nilai administratif
Rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan
alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.
2. Mengandung nilai hukum
Catatan medis,catatan keperawatan/kebidanan, maupun profesi lain dapat
dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumahsakit, petugas pelayanan
kesehatan, maupun pasien.
3. Mengandung nilai keuangan
Kegiatan pelayanan medis, keperawatan/kebidanan akan menggambarkan
tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan
keuangan rumah sakit.
4. Mengandung nilai riset
Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat
digunakan sebagai objek penelitian.
5. Mengandung nilai edukasi
Pencatatan asuhan terintegrasi dapat digunakan sebagai referensi atau
bahan pengajaran di berbagai bidang profesi.

b. Tehnik Pencatatan
 11

1. Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh perawat/bidan/dokter maupun

tenaga kesehatan lainnya dengan menggunakan format yang sudah
disediakan oleh Rumah Sakit dalam Rekam Medis pasien.
2. Catatan perkembangan pasien terintegrasi digunakan untuk
mendokumentasikan asuhan dari beberapa profesi pemberi pelayanan
pasien. Bukan hanya dokter, namun perawat, ahli gizi, fisioterapi, dan
pemberi asuhan lainnya menggunakan lembar catatan terintegrasi sebagai
dokumentasi asuhan terhadap pasien.
3. Ada lembar pengkajian awal, analisa data dan diagnosa, rencana
keperawatan, dan catatan perkembangan pasien terintegrasi.
4. Lembar catatan terintegrasi ini semua informasi tentang perkembangan
asuhan pasien ditulis dalam satu lembaran yang sama oleh beberapa
multidisiplin, sehingga memberikan kemudahan bagi pemberi pelayanan
untuk mengakses informasi perkembangan pasien.
Dengan adanya integrasi asuhan ini menuntut masing-masing profesi melakukan
tugas dan kewenangannya secara profesional.
 12

2.5 Kerangka Teori

Pelayanan Kesehatan
Rumah Sakit

Asuhan Pasien Terintegrasi:

1. Asuhan medis
2. Asuhan keperawatan
Asuhan Pasien Yang Baik
3. Asuhan gizi
4. Asuhan obat (Quality and Safety)

Dokumentasi dalam
Dokumentasi asuhan 1. Jelas
Catatan Perkembangan
keperawatan dalam CPPT 2. Lengkap
Pasien Terintegrasi (CPPT)
(S-O-A-P) 3. Runut
4. Komprehensi
f

Skema kerangka teori menurut Potter & Perry,2009- KARS, 2012- Sutoto, 2015-
Nurlaelah&Hariyati, 2013

Keterangan :
Garis putus-putus menunjukkan area penelitian