PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI

Rumah Sakit TK. IV No. Dokumen No. Revisi Halaman

01.07.03 / / /2018 00 1 dari3

Ditetapkan,

SPO
Tanggalterbit
( STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL ) 2018

Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi (CPPT). CPPT adalah

catatan untuk menilai kemampuan terhadap keefektipan dari
asuhan medis, keperawatan, dietisian, apoteker dan profedsional
PENGERTIAN pemberi asuhan lainnya yang diberikan dalam mengatasi masalah/
diagnose medis, keperawatan dan nutrisi. Perkembangan masalah
pasien/ penyakit pasien secara spesifik ditulis dan ditanda tagani
oleh dokter, perawatdan professional pemberi asuhan lainya dalam
lembaran Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi dengan
metode SOAP (Subject, Object, Assesmentdan Planning) dimulai
sebagai pelaksanaan hasil asesmen awal dan diakhiri pada saat
pasien keluar / meninggal.

1. Sebagai catatan perkembangan kondisi pasien rawat inap

TUJUAN
selama mendapatkan perawatan di Rumkit TK.IV 01.07.03
Padangsidimpuan.
2. Sebagai catatan mengenai tatalaksana yang diberikan kepada
 pasien selama pasen rawat inap beserta evaluasinya.
3. Sebagai acuan unutk menghasilkan proses asuhan pelayanan
medis yang efektif, efisien dan berkesinambungan.

Surat Keputusan Direktur No. tentang Kebijakan Pelayanan

KEBIJAKAN

1. Dokter dan Profesional Pember iAsuhan ( PPA ) mengisi lembar

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ( CPPT ) yang
terlibat langsung dalam memberikan pelayanan kepada pasien
selama rawat inap (dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker
therapis, dll ) melakukan assessment pasien dan mencatatnya
dalam CPPT.
2. Setiap lembar catatan
3. Cara penulisan data dilemba rcatatan perkembangan pasien
terintegrasi dengan format problem oriented dikenal dengan
konsep SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian: - Subjective
(Data Subjektif) berisikan bagaimana perasaan pasien terhadap
keluhannya sekarang yang didapatkan dari anamnesa atau
PROSEDUR alloanamnesa. Objektif (data objektif) berisi keluhan utama,sejak
kapan keluhan dirasakan, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan
obat, riwayat alergi obat, riwayat reproduksi pada pasien
kebidanan, riwayat kelahiran dan riwayat imunisasi pasien anak.
Assessment (pengkajian), berisikan diagnose kerjadan diagnosa
banding penyakit. Planning (rencana), berisikan rencana
perawatan selanjutnya, pemeriksaan penunjang yang diperlukan
untuk diagnostik, pengobatan, maupun penyuluhan.
4. Untuk memperjelasl okasi penulisan DPJP dan PPA
mengunakan stempel. Dalam penulisan CPPT ada beberapa
ketentuan dengan penggunaan warna tulisan, meliputi: Dokter
warna hitam, perawat, bidan warna biru, ahli gizi warna hijau,
 apoteker warna orange dan therapis warna pink.
5. Untuk bentuk pencatatan dan pelaporan asuhan gizi di Rumkit
TK.IV 01.07.03 padangsidimpuan adalah dengan format ADIME
yang sesuai dengan langkah PAGT dan penulisannya di lembar
CPPT.
1. Instalasi Rawat Inap
UNIT TERKAIT 2. Kabid dan Komite Keperawatan
3. Unit Penunjang Medis