PENULISAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI

RUMAH SAKIT No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

NATAR MEDIKA 02/PAP-RSNM/VIII/2018 1/1
Tanggal Terbit: Ditetapkan Direktur,

STANDAR
PROSEDUR 1 Agustus 2018
OPERASIONAL

Dr Yedid YMP Lebang., M.Kes., Sp.PK

Catatan mengenai perawatan dan perkembangan kondisi (catatan asuhan
pelayanan medis) pasien rawat inap selama mendapatkan perawatan di RS
Natar Medika sejak pasien masuk rawat inap sampai dengan pasien keluar
Pengertian dari rumah sakit. Mencakup keluhan pasien, hasil pemeriksaan, rencana
penatalaksanaan, instruksi, analisis dan evaluasi tatalaksana yang diberikan
kepada pasien termasuk hasil kolaborasi terhadap pelayanan pasien.

1. Sebagai catatan perkembangan kondisi pasien rawat inap selama mendap-

atkan perawatan di RS Natar Medika.
2. Sebagai catatan mengenai tatalaksana yang diberikan kepada pasien se-
Tujuan lama pasien dirawat inap beserta evaluasinya.
3. Sebagai acuan untuk menghasilkan proses asuhan pelayanan medis yang
efektif, efisien, dan berkesinambungan.
Surat Keputusan Direktur RS Natara Medika tentang pemberian
Kebijakan pelayanan pasien secara terintegrasi dan terkoordinasi nomor
125/PAP-SK/DIR/VIII/2018
1. PPA mendokumentasikan perkembangan pasien yang dirawat di RS
Natar Medika di CPPT.
2. Dokter, perawat, bidan, petugas/ahli gizi, farmasi, fisioterapis, dan pro-
fesi/bagian lain yang terkait mendokumentasikan asuhannya dilembar
catatan perkembangan pasien terintegrasi.
3. Perawat ruangan mengisi identitas pasien (ditulis lengkap atau diberi la-
bel/stiker identitas), diisi nama ruangan tempat pasien dirawat, dan diisi
tanggal pasien masuk.
4. PPA yang menulis di CPPT harus menuliskan Tanggal dan jam, paraf
dan nama, dan profesi di kolomnya.
Prosedur 5. PPA yang menulis dalam kolom catatan dengan format SOAP.
6. PPA yang menulis di CPPT harus menuliskan nama jelas dan paraf di
setiap akhir catatan yang dituliskan pada kolom Nama dan Paraf Petu-
gas.
7. Dokter menulis penatalaksanaan pasien (obat, nutrisi, instruksi pemerik-
saan penunjang, dan lain-lain), termasuk instruksi pasca pembedahan /
prosedur medis dituliskan juga pada kolom catatan. Bila instruksi pasca
pembedahan/prosedur telah ditulis pada laporan operasi/anestesi-sedasi.
8. Dokter yang memberikan instruksi secara verbal (via telepon) dilakukan
dengan prosedur “Read Back”.

Unit Tekait DPJP, PPA lainnya. Staf klinis. .