PENGISIAN CATATAN MEDIS PASIEN RAWAT INAP

TERINTEGRASI

No. Dokumen No Revisi Halaman

SPO/RMS/036 00 1/2
RSUD MATRAMAN
Ditetapkan,
Direktur RSUD
STANDAR
Tanggal Terbit Matraman
PROSEDUR
OPERASIONAL
29 Juni 2018
(SPO)
dr. Opy Dyah Paramita Sp. A
NIP. 197910222006042007
1. Pengisian catatan medis pasien rawat inap terintegrasi adalah
pengisian catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
diagnosis kerja, diagnosis banding, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lainnya terhadap pasien yang menggunakan
sarana pelayanan kesehatan.
2. Isi rekam medis adalah catatan medis yang lengkap, akurat
dan merupakan laporan terbaru (up to date) tentang
perkembangan penyakit, kondisi penyakit, kondisi pasien,
pemeriksaan penunjang serta tindakan yang diambil dan
hasilnya selama menjalani perawatan dirumah sakit.
3. Formulir catatan medis pasien rawat jalan adalah formulir
PENGERTIAN catatan medis perkembangan pasien rawat jalan dimana
dokter akan menuliskan catatan medis tentang pasien di
formulir tersebut.
4. Pelaksana adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
a. Dokter : Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi yang
melayani pasien di RSUD Matraman yang mempunyai
Surat Ijin Praktik (SIP) dan Surat Tanda Registrasi (STR)
di rumah sakit tersebut.
b. Dokter Tamu (Dokter Spesialis) yang dikonsulkan merawat
pasien di rumah sakit.
c. Tenaga kesehatan lainnya : Perawat, Perawat Gigi, Bidan,
Petugas Rehabilitasi Medik yang mempunyai STR di
RSUD Matraman.
1. Terciptanya pelayanan terhadap pasien secara
berkesinambungan.
2. Terintegrasinya pencatatan mengenai pelayanan pasien rawat
TUJUAN
inap, baik catatan medis maupun pencatatan pelayanan
terhadap pasien dalam hal keperawatan, asuhan gizi, dan lain-
lain.
 PENGISIAN CATATAN MEDIS PASIEN RAWAT INAP
TERINTEGRASI

No. Dokumen No Revisi Halaman

SPO/RMS/036 00 2/2
RSUD MATRAMAN
1. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Matraman Nomor 69 Tahun 2016 Tentang Kebijakan
Pelayanan Rekam Medis
KEBIJAKAN 2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Matraman Nomor 225 Tahun 2018 Tentang Kebijakan
Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi Dan Terkoordinasi
1. Siapkan formulir catatan medis pasien rawat inap terintegrasi
di Ruang Perawatan, Kamar Bersalin dan Kamar Operasi.
2. Isi formulir catatan medis pasien rawat inap terintegrasi bila
pasien sudah dinyatakan rawat inap.
3. Isi formulir catatan medis pasien rawat inap terintegrasi oleh
dokter, tenaga keperawatan, bidan, dan tenaga kesehatan lain
(Ahli Gizi, Terapis, dan lain-lain).
4. Isi formulir pada saat periksa pasien diruang perawatan,
kamar bersalin, dan kamar operasi oleh dokter dan perawat
bidan.
5. Isi formulir pada saat petugas melakukan tindakan medis
kepada pasien di ruang perawatan, kamar bersalin, dan kamar
PROSEDUR
operasi oleh tenaga kesehatan lain.
6. Dokter / DPJP menulis hasil anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja, diagnosis banding,
terapi dan penatalaksanaan serta pendidikan kesehatan yang
diberikan kepada pasien.
7. Tulis catatan perkembangan pasien, kolaborasi dengan dokter,
tim kesehatan lain, dan hasil instruksi baik lisan maupun via
telepon oleh keperawatan.
8. Petugas kesehatan lain menulis : masalah yang ditemukan
pada pasien, penatalaksanaan serta tindakan yang sudah
dilakukan.

1. Unit Rekam Medis

2. Bidang Pelayanan Medis
UNIT TERKAIT 3. Bidang Penunjang Medis
4. Bidang Keperawatan
5. Bidang Rumah Tangga.