I

DAFTAR ISI

BAB I DEFINISI .....................................................................

BAB II RUANG LINNGKUP .......................................................

BAB III TATA LAKSANA .......................................................

BAB IV DOKUMENTASI ..........................................................

II
 MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM
RSU MUHAMMADIYAH METRO
Jalan Soekarno - Hatta No. 42 Mulyojati 16 B Fax. : (0725) 47760
Metro Barat - Metro, 34114 e-mail : info.rsumm@gmail.com
Telp. (0725) 49490, 7850378 website : www.rsumm.co.id

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

Nomor : 1268/KEP/III.6.AU/A/2018
Tentang :

PANDUAN PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI

RSU MUHAMMADIYAH METRO

Direktur Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Metro setelah:

Menimban : a. BahwadalamupayameningkatkanmutupelayananRumahSakitUmum
g
Muhammadiyah Metro,makadiperlukanpenyelenggaraanpelayanan
pasiendenganresikotinggi
b. BahwaagarpelayananpasienresikotinggidiRumahSakitUmum
Muhammadiyah
Metrodapatterlaksanadenganbaik,perluadanyakebijakanDirekturRum
ahSakitUmum Muhammadiyah Metrosebagai landasan
bagipenyelenggaraanpelayanan pasienresikotinggi diRumah Sakit
Umum Muhammadiyah Metro;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana maksud dalam a dan
b, perlu ditetapkan dengan peraturan direktur RSU Muhammadiyah
Metro
Mengingat : • Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

• Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit

• Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 1333/ 1999 tentang

standarpelayanan Rumah Sakit

III
 • Surat Keputusan Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kota Metro Nomor :

081/KEP/III.O/D/2011 Tentang pengangkatan Direktur RSU

Muhammadiyah Metro.

MEMUTUSKAN
Menetapk : TENTANG PANDUAN PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI
an RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH METRO.
Kesatu : Panduan pelayanan risiko tinggi sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini

Kedua : Panduan pelayanan risiko tinggi Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Metro
sebagaimana terlampir harus dijadian acuan dalam melaksanakan pelayanan pasien
resiko Tinggi di Rumah Sakit Umum Muhammadiyah
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat hal-hal yang perlu penyempurnaan, maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Metro

Pada Tanggal : 28 Desember 2018

Direktur,

dr. Emi Sulistiyani

NBM 1115974

IV
 BAB I

DEFINISI

Pelayanan pasien resiko tinggi adalah pelayanan yang diberikan pada pasien
dengan berbagai variasi seperti pasien anak, usia lanjut, pasien ketakutan, bingung
ataupun koma dan berbagai variasi kebutuhan pelayanan kesehatan misalnya
memerlukan peralatan medis dan pengobatan penyakit yang potensi membahayakan
pasien karena efek pengobatan

Pelayanan pasien dengan risiko tinggi dilakukan terhadap semua pasien yang
datang ke Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Metro baik pasien rawat jalan
maupun rawat inap. Identifikasi pasien dengan risiko tinggi yang ditemukan pada
populasi di Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Metro pasien yang beresiko dalam
pelayanan meliputi;
A.Pasien Beresiko Tinggi
1. Pasien emergency
2. Pasien dengan penyakit menular
3. Pasien koma
4. Pasien dengan alat bantuan hidup dasar
5. Pasien imumunosuppressed
6. Pasien dialisis
7. Pasien dengan restraint
8. Pasien dengan risiko bunuh diri
9. Pasien yang menerima kemoterapi
10. Populasi pasien rentan, lansia, anak-anak dan pasien berisiko tindak kekerasan
Rumah Sakit juga menyediakan berbagai variasi pelayanan, sebagian termasuk
yang beresiko tinggi karena memerlukan peralatan yang kompleks yang diperlukan
untuk pengobatan penyakit yang mengancam jiwa, sifat pengobatan dan potensi yang
membahayakan pasien karena efek toksik dari obat beresiko tinggi. Pelayanan yang
beresiko meliputi:
1. Pelayanan pasien dengan penyakit menular,
2. Pelayanan pasien penggunaan darah dan produk darah,

3. Pelayanan pasien yang menerima kemoterapi

V
Pasien anak-anak, lanjut usia dengan keterbatasan fisik yang tergantung dan memerlukan
bantuan orang lain akan diberi bantuan sesuai dengan kebutuhannya. pasien dengan resiko
tinggi menular akan di tempatkan di ruang khusus.

Rumah sakit member asuhan kepada pasien untuk berbagai kebutuhannya atau
kebutuhan pada keadaan kritis. Beberapa pasien digolongkan risiko tinggi karena
umur, kondisi atau kebutuhan yang bersifat kritis. Anak dan lanjut usia termasuk
dalam kelompok pasien risiko tinggi, karena pada pasien anak dan lanjut usia tidak
sering dapat menyampaikan pendapatnya, tidak mengerti proses pelayanan dan tidak
dapat ikut memberi keputusan tentang pelayanannya. Demikian pula pasien yang
ketakutan, bingung atau koma tidak dapat mengerti tentang proses pelayanan sewaktu
pelayanan harus diberikan cepat dan efisien.
Pelayanan pasien resiko tinggi memerlukan peralatan yang kompleks, yang
diperlukan untuk pengobatan penyakit yang mengancam jiwa (misalnya pasien
dialisis), risiko bahaya pengobatan (penggunaan darah atau produk darah), potensi
yang membahayakan pasien atau efek toksik dari obat berisiko tinggi (misalnya
kemoterapi). Rumah sakit dapat pula melakukan identifikasi risiko sampingan sebagai
akibat dari suatu prosedur atau rencana pelayanan (misalnya: perlunya pencegahan
trombosis vena dalam, ulkus deubitus dan jatuh). Identifikasi adalah suatu kegiatan
dalam rangka menentukan dan menetapkan pasien dengan risiko tinggi pada populasi
pasien di Rumah Sakit UmumMuhammadiyah Metro.

VI
 BAB II
Ruang lingkup
• Rawat inap
• Ruang Isolasi
• ICU
• OK

VII
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Pada pasien resiko tinggi seharusnya dilakukan dengan tindakan segera dan tepat
waktu. Kemampuan merespon dengan cepat terhadap kemungkinan penyakit yang
mengacam kehidupan pasien atau injuri adalah hal yang terpenting di instalasi gawat
darurat.
2. Tim dokter dan perawat melakukan pengkajian dengan adekuat dan akurat.Intinya
ketelitian dan keakuratan adalah elemen yang terpenting dalam proses penanganan
pasien.
3. Tim dokter melakukan keputusan berdasarkan pengkajian. Keselamatan dan
perawatan yang efektif hanya dapat direncanakan bila terdapat informasi yang
adekuat serta data yang akurat.
4. Tim dokter dan perawat melakukan intervensi berdasarkan keakuratan dari kondisi
pasien. Tanggung jawab utama seorang perawat adalah mengkaji secara akurat
seorang pasien dan menetapkan prioritas tindakan untuk pasien. Hal tersebut termasuk
terapiutik, prosedur diagnostik dan tugas suatu tempat yang dapat diterima untuk
suatu pengobatan
5. Tercapainya kepuasan pasien dalam pelayanan dengan tugas perawat yang membantu
dalam menghindari keterlambatan penanganan yang dapat menyebabkan
keterpurukan status kesehatan pada seorang pasien yang keadaan kritis. Tugas
perawat juga memberikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga pasien

a. Tata laksana pada pelayanan pasien resiko tinggi

1. Tim dokter dan staf keperwatan memprioritaskan perawatan yang diberikan
kepada pasien di ruangan gawat darurat.
2. Tim perawat memberikan prioritas pertama untuk pasien gangguan jalan nafas,
bernafas atau sirkulasi terganggu yang dianggap berisiko tinggi.
3. Pasien yang mengalami kesulitan bernafas atau nyeri dada karena masalah
jantung akan menerima pengobatan pertama dari tim dokter ataupun perawat
4. Pasien yang memiliki masalah yang mengacam kehidupan akan diberikan
pengobatan langsung oleh tim dokter atau staf keselamatan.

VIII
 5. Tim dokter akan memberikan tindakan penunjuang sebagai alat bantu
penyelamat pasien, jika pasien dalam keadaan gawat ataupun kritis.

b. Hal – hal yang perlu di perhatikan pada pasien risiko tinggi

1. Pasien masuk ke pintu IGD. Perawat harus memulai dengan memperkenalkan diri,
kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian, misalnya melihat
sekilas kearah pasien yang berada dibrankar sebelum mengarahkan keruangan
perawatan yang tepat.
2. Melakukan pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan cepat tidak lebih
dari 5 menit karena pengkajian tidak termasuk pengkajian perawat utama.
3. Tim keperawatan bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan
yang tepat, misalnya :
a. Bagian trauma dengan peralatan khusus diruangan khusus
b. Bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah dll.
4. Tim dokter/dokter gigi dan staf keperawatan wajib mengkaji ulang kondisi pasien
sedikitnya sekali setiap 60 menit.
5. Bagi pasien yang dikatagorikan sebagai pasien gawat darurat pengkajian dilakukan
setiap 15 menit sekali/ lebih bila perlu.
6. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis.
7. Informasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di area
pengobatan, misalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya berada di
area pengobatan minor atau mengalami sesak nafas, sinkop atau diafores.
8. Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda – tanda objektif bahwa pasien
meengalami gangguan pada Airway, Breathing dan Circulation maka pasien ditangani
terlebih dahulu di IGD.
9. Pengkajian awal pasien hanya didasarkan atas data objektif dan subjektif sekunder
dari pihak keluarga, setelah keadaan pasien membaik, data pengkajian kemudian
dilengkapi dengan data subjektif yang berasal langsung dari pasien.

1. Prinsip Pelayanan terhadap Pasien Risiko Tinggi:

a. Setiap pasien yang datang ke rumah sakit dilakukan asesmen awal yaitu asesmen
yang dilakukan pada awal ketika pasien datang ke rumah sakit. Berdasarkan
informasi dan data yang diperoleh dalam proses asesmen awal maka dapat
diidentifikasikan pasien dengan risiko tinggi.

IX
 b. Melakukan analisis informasi dan data untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
kesehatan pasien risiko tinggi.
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien risiko tinggi
yang telah diidentifikasi.
d. Pasien dengan risiko tinggi dilakukan asesmen ulang yaitu asesmen yang dilakukan
pada pasien selama proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan
dan rencana pelayanan pasien tersebut.
e. Pelayanan pasien risiko tinggi dilakukan secara kolaboratif oleh dokter, perawat dan
para pemberi asuhan yang lain.
f. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan. Persetujuan khusus misalnya
persetujuan tindakan medis yang diserahkan kepada wali sah atau keluarga pasien
karena pasien tidak kompeten.

2. Persyaratan Pemantauan Pasien :

Pasien dengan risiko tinggi membutuhkan pemantauan atau monitoring yang lebih
spesifik dibandingkan pasien pada umumnya:
a. Kualifikasi dan kemampuan yang khusus untuk staf yang terlibat dalam proses.
Staf yang memberikan pelayanan untuk pasien-pasien risiko tinggi harus memiliki
kualifikasi dan kemampuan tertentu. Misalnya untuk penanganan kegawatdaruratan,
dokter harus tersertifikat ATLS dan atau ACLS.
b. Keberadaan dan penggunaan peralatan khusus. Misalnya untuk aplikasi restrain fisik
digunakan tali khusus yang minimal menimbulkan cedera.
c. Dokumentasi untuk asesmen awal di lembar asesmen sedangkan asesmen ulangdi
catatan perkembangan terintegrasi.

3. Pelayanan Pasien Resiko Tinggi

a. Pasien Anak
Asesmen dilakukan dengan memperhatikan bahwa kondisi anak berbeda dengan
dewasa, termasuk dalam membuat rencana pelayanannya, misalnya pengobatan
menggunakan dosis anak, dan lain-lain.
Anak sering tidak dapat menyampaikan pendapatnya, tidak mengerti proses
pelayanan dan tidak dapat ikut memberi keputusan tentang pelayanannya. Jadi
pasien anak termasuk pasien yang belum kompeten sehingga membutuhkan wali

X
 sah, terutama dalam membuat keputusan persetujuan atau penolakan tindakan
medis/operasi termasuk tindakan Do Not Resuscitation (DNR).
Ruang perawatan anak dibedakan dengan ruang perawatan pasien dewasa.
Pada pasien anak harus menggunakan bedrail untuk mencegah risiko jatuh.
b. Pasien berusia Lanjut (lansia)
Assesmen dilakukan dengan memperhatikan bahwa kondisi usia lanjut berbeda
dengan dewasa termasuk dalam membuat rencana pelayanannya, misalnya
pemilihan obat harus lebih hati-hati karena usia lanjut mengalami penurunan fungsi
dan ginjal.
Pada umumnya pasien usia lanjut mengalami hambatan komunikasi sehingga
dibutuhkan keluarga pasien untuk mendampingi pasien tersebut, misalnya
penyampaian edukasi, membuat keputusan persetujuan atau penolakan tindakan
medis/operasi, termasuk tindakan Do Not Resuscitation (DNR).
Ruang perawatan pasien usia lanjut di RSU Muhammadiyah Metro sama dengan
ruang perawatan pasien dewasa.
Penggunaan alat bantu khusus misalnya kursi roda atau yang lainnya disesuaikan
dengan kebutuhan pasien.
 Pasien geriatrik yang rentan berisiko terjebak antara kasur dan side rails. Pasien
disorientasi dapat menganggap side rails sebagai penghalang untuk dipanjati dan
dapat bergerak ke ujung tempat tidur untuk turun dari tempat tidur. Saat pasien
berusaha turun dari tempat tidur dengan menggunakan segala cara, pasien berisiko
terjebak, tersangkut atau jatuh dengan kemungkinan mengalami cedera yang lebih
berat dibandingkan tanpa menggunakan side rails. Namun, jika pasien secara fisik
tidak mampu turun dari tempat tidur, penggunaan side rails bukan merupakn
restrain karena penggunaan side rails tidak berdampak pada kebebasan bergerak
pasien

c. Pasien Cacat Fisik

Asesmen dilakukan dengan memperhatikan bahwa kondisi cacat fisik berbeda

dengan pasien tidak cacat fisik, termasuk dalam membuat rencana pelayanannya.
Pada umumnya pasien cacat fisik mengalami hambatan komunikasi sehingga
dibutuhkan penggunaan bahasa isyarat dan keluarga pasien untuk mendampingi
pasien tersebut, misalnya penyampaian edukasi, membuat keputusan persetujuan

XI
 atau penolakan tindakan medis/operasi, termasuk tindakan Do Not Resuscitation
(DNR).
Jika dalam kondisi gawat darurat, tindakan resusitasinya harus memperhatikan
kondisi cacat fisik pasien tersebut. Termasuk penggunaan alat bantuan hidup,
jika diperlukan.
Ruang perawatan pasien disesuaikan apakah pasien anak atau pasien dewasa/usia
lanjut.
Penggunaan alat bantuan khusus, misalnya kursi roda, atau yang lainnya
disesuaikan dengan kondisi pasien.
Pada pasien cacat fisik harus menggunakan bedrails untuk mencegah risiko jatuh.
Pemantauan pasien cacat fisik harus memperhatikan kodisi cacat fisik
tersebut.
d. Pasien Gawat Darurat
Asesmen yang dilakukan merupakan asesmen gawat darurat.
Pada umumnya hambatan pelayanan pada kondisi gawat darurat adalah tidak
adanya keluarga sedangkan pasien membutuhkan tindakan emergensi segera.
Tindakan resusitasi menyesuaikan apakah pasien dewasa, anak-anak atau
neonatus.
Ruang perawatan pasien disesuaikan dengan kondisi kegawatan pasien, apakah
pasien membutuhkan ruang perawatan intensif pasca resusitasi atau ruang
perawatan biasa.
Penggunaan dan pemilihan alat bantuan hidup dasar disesuaikan dengan
kondisi pasien.
Penggunaan bedrails untuk mencegah risiko jatuh.
Pemantauan pasien dengan kegawatan disesuaikan dengan kondisi pasien
yang tentunya membutuhkan proses pemantauan yang lebih intensif dengan
memperhatikan kondisi kegawatannya.
Kualifikasi dan kemampuan untuk dokter dan perawat yaitu tersertifikasi
Cardiac Life Support, Trauma Life Support dan Critical Care
e.Pasien Koma
Menentukan pasien dengan kondisi koma, sekurangnya tiga orang dokter
kompeten (dua orang dokter diantaranya adalah satu dokter spesialis
anestesi/intensifies dan satu dokter spesialis syaraf).

XII
 Pasien koma termasuk pasien yang tidak dapat menyampaikan pendapatnya, tidak
mengerti proses pelayanan dan tidak dapat ikut memberi keputusan tentang
pelayanannya. Jadi pasien koma membutuhkan wali sah terutama dalam membuat
keputusan persetujuan atau penolakan tindakan medis/operasi termasuk tindakan
Do Not Resuscitation (DNR) kecuali jika ada keputusan dini tentang DNR.
Ruang perawatan pasien koma disesuaikan dengan kondisi pasien.
Penggunaan side rails bukan merupakan restrain karena penggunaan side rails
tidak berdampak pada kebebasan gerak pasien.
Pada pasien koma, membutuhkan asuhan keperawatan dasar yang tergantung
pada bantuan perawat atau keluarga pasien.
Kualifikasi dan kemampuan untuk dokter dan perawat yaitu tersertifikasi
Cardiac Life Support, Trauma Life Support dan Critical Care.
f. Pasien dengan Penyakit Infeksi atau Menular dan Immune-supressed
Berdasarkan hasil asesmen dapat diidentifikasikan pasien dengan penyakit infeksi
atau menular dan immune-suppressed.
Jika diperlukan maka perlu pemeriksaan penunjang saat asesmen ulang untuk
menunjang penegakan diagnosis.
Ruang perawatan pasien dengan penyakit infeksi atau menular dan
immunesuppressed ditempatkan di ruang isolasi.
Jika rumah sakit tidak mempunyai fasilitas dan sarana untuk perawatan pasien
infeksi atau menular dan immune-suppressed maka dirujuk ke rumah sakit rujukan.
Dokter dan perawat harus mempunyai keilmuan dan keterampilan tentang penyakit
infeksi atau menular dan immune-suppressed terutama dalam hal cara penularan,
penatalaksanaan, pencatatan dan pelaporan dan lain-lain
g. Pasien yang mendapatkan Tranfusi Darah
Berdasarkan hasil asesmen didapatkan bahwa pasien membutuhkan tranfusi darah.
Pemberian tranfusi darah sesuai prosedur yang ada terutama identifikasi pasien
sehingga mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien, misalnya salah orang,
salah jenis tranfusi dan lain-lain.
Perlunya pemantauan atau monitoring selama pemberian tranfusi dan setelahnya
karena sering terjadi reaksi tranfusi.
Pemeriksaan hemoglobin post-tranfusi harus dilakukan untuk merencanakan
pelayanan selanjutnya.

XIII
 Penatalaksanaan jika terjadi kesalahan tranfusi maupun reaksi tranfusi harus
dipahami oleh dokter dan perawat.
Formulir permintaan tranfusi darah dan informed consent transfusi darah harus
diisi dengan lengkap setelah memberikan penjelasan kepada pasien atau wali sah
dan keluarga pasien.
Petugas bank darah di rumah sakit harus mempunyai keilmuan dan
ketrampilan khusus terkait bank darah.
h. Pasien dengan aplikasi restrain
Dari hasil asesmen dapat diidentifikasi pasien yang membutuhkan aplikasi
restrain.
Indikasi dan pemilihan jenis restrain disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
Dibutuhkan informed consent aplikasi restrain dari pihak keluarga setelah
diberikan penjelasan.
Dilakukan pemantauan atau monitoring sesuai panduan yang berlaku.
Perawat yang mengaplikasikan restrain harus memiliki keilmuan dan
keterampilan tentang aplikasi restrain.
i. Pasien dengan risiko kekerasan
Dari hasil asmen dapat diidentifikasi pasien dengan risiko kekerasan.
Kriteria kekerasan fisik di lingkungan rumah sakit terdiri atas pelecehan seksual,
pemukulan, penelantaran, dan pemaksaan fisik terhadap pasien baik yang
dilakukan oleh penunggu dan pengunjung pasien maupun petugas.
Pelayanan pasien dengan risiko kekerasan dilaksanakan sesuai prosedur yang
berlaku.

XIV
 BAB IV

DOKUMENTASI

Pelayanan pasien risiko tinggi merupakan proses pelayanan intensif yang diberikan rumah
sakit kepada pasien dalam kondisi risiko tinggi. Dalam pelaksanaan proses pelayanan pasien
yang risiko tinggi, Pimpinan Rumah Sakit, Tim Dokter dan Staf Keperawatan memiliki
peranan penting dalam menyelamatkan pasien resiko tinggi yang berada di RSU
Muhammadiyah Metro

Buku panduan pelayanan pasien risiko tinggi wajib berjalan sesuai standart yang telah
ditetapkan dan dilengkapi dengan dokumen sebagai berikut :

Dokumen Regulasi
a. Kebijakan Pelayanan Pasien Risiko Tinggi
b.Panduan Pelayanan Pasien Risiko Tinggi
c. SPO Pelayanan Pasien Risiko Tinggi

Demikian buku panduan ini dibuat untuk pedoman pelayanan pasien risiko tinggi, sehingga
didalam pelayanan pasien di RSU Muhammadiyah Metro Maka segala pelayanan pasien
risiko tinggi wajib berdasarkan buku panduan ini terhitung setelah ditandatangi oleh Direktur
RSU Muhammadiyah Metro.

XV