PEDOMAN PELAYANAN UGD

DI RSU MUHAMMADIYAH METRO

Di Susun Oleh :
Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Metro

Alamat : Jl. Soekarno Hatta No.42 Mulyojati 16 B Metro Barat, Kota Metro 34125
Telp/Fax : (0725) 7008000, 7850378 Fax.(0725)47760
Wabsite : www.rsum.co.id
Email : info.rsumm@gmail.com
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu organisasi untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit
serta memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang dapat
memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan
rata-rata penduduk, serta yang penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik dan
standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan tindakan yang
cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat meminimalkan angka
kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu. Upaya peningkatan
gawat darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar, sehingga dapat
menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam
keadaaan bencana.
Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka diperlukan
peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan ditempat kejadian,
selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Unit Gawat Darurat perlu dibuat standar
pelayanan yang merupakan pedoman bagi semua pihak dalam tata cara pelaksanaan
pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya dan pasien UGD RSU
Muhammadiyah Metro khususnya.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas maka, dalam melakukan pelayanan gawat darurat
di UGD RSU Muhammadiyah Metro harus berdasarkan standar pelayanan Gawat
Darurat RSU Muhammadiyah Metro.
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pelayanan Instalasi Gawat Darurat meliputi :
a. Pasien dengan kasus True Emergency
Yaitu pasien yang tiba – tiba berada dalam keadaan gawat darurat atau akan
menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi
cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya
b. Pasien dengan kasus False Emergency
Yaitu pasien dengan :
a. Keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat
b. Keadaan gawat tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya
c. Keadaan tidak gawat dan tidak darurat

C. Batasan Operasional
1. Unit Gawat Darurat
Adalah unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan pertama pada
pasien dengan ancaman kematian dan kecacatan secara terpadu dengan melibatkan
berbagai multidisiplin.
2. Triage
Adalah pengelompokan korban yang berdasarkan atas berat ringannya trauma /
penyakit serta kecepatan penanganan / pemindahannya.
3. Prioritas
Adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan
pemindahan yang mengacu tingkat ancaman jiwa yang timbul.
4. Survey Primer
Adalah deteksi cepat dan koreksi segera terhadap kondisi yang mengancam jiwa.
5. Survey Sekunder
Adalah melengkapi survei primer dengan mencari perubahan – perubahan anatomi
yang akan berkembang menjadi semakin parah dan memperberat perubahan fungsi
vital yang ada berakhir dengan mengancam jiwa bila tidak segera diatasi.
6. Pasien Gawat darurat
Pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan
terancam nyawanya atau anggota badannya ( akan menjadi cacat ) bila tidak
mendapat pertolongan secepatnya.
7. Pasien Gawat Tidak Darurat
Pasien berada dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat
misalnya kanker stadium lanjut
8. Pasien Darurat Tidak Gawat
Pasien akibat musibah yang datang tiba – tiba tetapi tidak mengancam nyawa dan
anggota badannya, misalnya luka sayat dangkal.
9. Pasien Tidak Gawat Tidak Darurat
Misalnya pasien dengan ulcus tropium, TBC kulit , dan sebagainya
10. Kecelakaan ( Accident )
Suatu kejadian dimana terjadi interaksi berbagai faktor yang datangnya mendadak,
tidak dikehendaki sehingga menimbulkan cedera fisik, mental dan sosial.
Kecelakaan dan cedera dapat diklasifikasikan menurut :
a. Tempat kejadian :
1) Kecelakaan lalu lintas
2) Kecelakaan di lingkungan rumah tangga
3) Kecelakaan di lingkungan pekerjaan
4) Kecelakaan di sekolah
5) Kecelakaan di tempat – tempat umum lain seperti halnya : tempat rekreasi,
perbelanjaan, di area olah raga, dan lain – lain.
b. Mekanisme kejadian
Tertumbuk, jatuh, terpotong, tercekik oleh benda asing, tersengat, terbakar baik
karena efek kimia, fisik maupun listrik atau radiasi.
1) Waktu kejadian
2) Waktu perjalanan ( travelling / transport time )
3) Waktu bekerja, waktu sekolah, waktu bermain dan lain – lain.
11. Cidera
Masalah kesehatan yang didapat / dialami sebagai akibat kecelakaan.
12. Bencana
Peristiwa atau rangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam dan atau manusia
yang mengakibatkan korban dan penderitaaan manusia, kerugian harta benda,
kerusakan lingkungan, kerusakan sarana dan prasarana umum serta menimbulkan
gangguan terhadap tata kehidupan masyarakat dan pembangunan nasional yang
memerlukan pertolongan dan bantuan.
Kematian dapat terjadi bila seseorang mengalami kerusakan atau kegagalan dari
salah satu sistem / organ di bawah ini, yaitu :
a. Susunan saraf pusat
b. Pernafasan
c. Kardiovaskuler
d. Hati
e. Ginjal
f. Pancreas
Kegagalan ( kerusakan ) System / organ tersebut dapat disebabkan oleh :
a. Trauma / cedera
b. Infeksi
c. Keracunan (poisoning)
d. Degerenerasi (failure)
e. Asfiksi
f. Kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah besar (excessive loss of water and
electrolit)
g. Dan lain-lain.
Kegagalan sistim susunan saraf pusat, kardiovaskuler, pernafasan dan
hipoglikemia dapat menyebabkan kematian dalam waktu singkat ( 4 – 6 ),
sedangkan kegagalan sistim/organ yang lain dapat menyebabkan kematian dalam
waktu yang lama.
Dengan demikian keberhasilan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat (PPGD)
dalam mencegah kematian dan cacat ditentukan oleh :
a. Kecepatan menemukan penderita gawat darurat
b. Kecepatan meminta pertolongan
c. Kecepatan dan kualitas pertolongan yang diberikan
1) Ditempat kejadian
2) Dalam perjalanan ke rumah sakit
3) Pertolongan selanjutnya secara mantap di rumah sakit
D. Landasan Hukum
a. Undang – undang No 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
b. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No 436 / Menkes / SK / VI / 1993 tentang
berlakunya Standar Pelayanan di Rumah Sakit
c. Surat Keputusan Menteri KesehatanRI No 0701 / YANMED / RSKS / GDE / VII /
1991 Tentang Pedoman Pelayanan Gawat Darurat
d. Undang – undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
e. Undang – undang No 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi SDI

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDI UGD adalah :

Nomor Nama Jabatan Kualifikasi Keterangan

Formal
1 Kepala UGD DokterUmum Bersertifikat ACLS/ATLS
2 Kasie UGD DIII Keperawatan Bersertifikat :
BTCLS/PPGD
3 PJ UGD DIII Keperawatan Bersertifikat : BTCLS
4 Perawat Pelaksana UGD D III Keperawatan Bersertifikat :BTCLS
5 Dokter UGD Dokter Umum Bersertifikat ACLS/ATLS
6 POS SMK Kesehatan -

B. Distribusi Ketenagaan
Pola pengaturan ketenagaan Unit Gawat Darurat yaitu :
1. Untuk Dinas Pagi :
yang bertugas sejumlah 5 ( lima ) orang dengan standar minimal bersertifikat
BTCLS
Kategori :
1 orang Kasie
1 orang PJ
3 orang Pelaksana perawat
2. Untuk Dinas Sore :
yang bertugas sejumlah 4 ( empat ) orang dengan standar minimal bersertifikat
BTCLS
Kategori :
1 orang PJ
3 orang Pelaksana
 3. Untuk Dinas Malam
yang bertugas sejumlah 3 ( tiga ) orang dengan standar minimal bersertifikat
BTCLS
Kategori :
1 orang PJ
3 orang Pelaksana

C. Pengaturan Jaga
1. Pengaturan Jaga Perawat UGD
a. Pengaturan jadwal dinas perawat UGD dibuat dan di pertanggung jawabkan oleh
Kasie UGD dan disetujui oleh KasieUGD.
b. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke perawat
pelaksana UGD setiap satu bulan.
c. Untuk tenaga perawat yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu, maka
perawat tersebut dapat mengajukan blangko tukeran shift. Permintaan akan
disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang ada (apa bila tenaga cukup dan
berimbang serta tidak mengganggu pelayanan, maka permintaan disetujui).
d. Setiap tugas jaga / shift harus ada perawat penanggung jawab shift (PJ Shift)
dengan syarat pendidikan minimal D III Keperawatan dan masa kerja minimal 2
tahun, serta memiliki sertifikat tentang kegawat daruratan.
e. Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, dinas sore, dinas malam, lepas malam, libur
dan cuti dan Lt ( libur tambahan ).
f. Apabila ada tenaga perawat jaga karena sesuatu hal sehingga tidak dapat jaga
sesuai jadwal yang telah ditetapkan (terencana), maka perawat yang
bersangkutan harus memberitahu kasie UGD : 2 jam sebelum dinas pagi, 4 jam
sebelum dinas sore atau dinas malam. Sebelum memberitahu Kasie UGD,
diharapkan perawat yang bersangkutan sudah mencari perawat pengganti,
Apabila perawat yang bersangkutan tidak mendapatkan perawat pengganti, maka
kasie UGD akan mencari tenaga perawat pengganti yaitu perawat yang hari itu
libur atau perawat UGD yang sedang berdinas saat itu.(Dobel dinas)
g. Apabila ada tenaga perawat tiba – tiba tidak dapat jaga sesuai jadwal yang telah
ditetapkan ( tidak terencana ), maka kasie UGD akan mencari perawat pengganti
yang hari itu libur atau perawat UGD yang sedang berdinas saat itu. Apabila
 perawat pengganti tidak di dapatkan, maka perawat yang dinas pada shift
sebelumnya wajib untuk menggantikan.(Prosedur pengaturan jadwal dinas
perawat UGD sesuai SOP terlampir).

2. Pengaturan Jaga Dokter IGD

a. Pengaturan jadwal dokter jaga UGD menjadi tanggung jawab ketua SMF dokter
umum.
b. Jadwal dokter jaga UGD dibuat untuk jangka waktu 1 bulan serta sudah
diedarkan ke unit terkait dan dokter jaga yang bersangkutan 1 minggu sebelum
jaga di mulai.
c. Apabila dokter jaga UGD karena sesuatu hal sehingga tidak dapat jaga sesuai
dengan jadwal yang telah di tetapkan maka :
1) Untuk yang terencana, dokter yang bersangkutan harus menginformasikan ke
ketua SMF umum paling lambat 3 hari sebelum tanggal jaga, serta dokter
tersebut wajib menunjuk dokter jaga pengganti.
2) Untuk yang tidak terencana, dokter yang bersangkutan harus
menginformasikan ke Ketua Umum SMF dan di harapkan dokter tersebut
sudah menunjuk dokter jaga pengganti, apabila dokter jaga pengganti tidak
didapatkan, maka Ketua Umum SMF wajib untuk mencarikan dokter jaga
pengganti, yaitu digantikan oleh dokter jaga yang pada saat itu libur. Apabila
dokter jaga pengganti tidak di dapatkan maka dokter jaga shift sebelumnya
wajib untuk menggantikan.(Prosedur pengaturan jadwal jaga dokter IGD
sesuai SOP terlampir).
3) Untuk yang tidak terencana, dokter yang bersangkutan harus
menginformasikan ke Ketua Umum SMF dan di harapkan dokter tersebut
sudah menunjuk dokter jaga pengganti, apabila dokter jaga pengganti tidak
didapatkan, maka Ketua Umum SMF wajib untuk mencarikan dokter jaga
pengganti, yaitu digantikan oleh dokter jaga yang pada saat itu libur atau
dirangkap oleh dokter jaga ruangan. Apabila dokter jaga pengganti tidak di
dapatkan maka dokter jaga shift sebelumnya wajib untuk
menggantikan.(Prosedur pengaturan jadwal jaga dokter UGD sesuai SOP
terlampir).
3. Pengaturan Jadwal Dokter Konsulen
a. Pengaturan jadwal jaga dokter konsulen menjadi tanggung jawab Koordinator
SMF.
b. Jadwal jaga dokter konsulen dibuat untuk jangka waktu 1 bulan serta sudah
diedarkan ke unit terkait dan dokter konsulen yang bersangkutan 1 minggu
sebelum jaga di mulai.
c. Apabila dokter konsulen jaga karena sesuatu hal sehingga tidak dapat jaga
sesuai dengan jadwal yang telah di tetapkan maka :
1) Untuk yang terencana, dokter yang bersangkutan harus menginformasikan
ke Koordinator SMF paling lambat 3 hari sebelum tanggal jaga, serta
dokter tersebut wajib menunjuk dokter jaga konsulen pengganti.
2) Untuk yang tidak terencana, dokter yang bersangkutan harus
menginformasikan ke Koordinator SMF dan di harapkan dokter tersebut
sudah menunjuk dokter jaga konsulen pengganti, apabila dokter jaga
pengganti tidak didapatkan, maka Koordinator SMF wajib untuk
mencarikan dokter jaga konsulen pengganti.(Prosedur pengaturan jadwal
jaga dokter konsulen sesuai SOP terlampir).
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan UGD

PINTU MASUK UGD

Ruang
PONEK
Ruang
Resusitasi

Counter
Ruang Perawat
Tindakan
Non Bedah

Meja
Dokter
Ruang
Tindakan
Non Bedah

Lemari
Obat
Ruang
Tindakan
Bedah
Wastafel

Ruang Kamar
Tindakan Ganti
Bedah Petugas
UGD

Ruang
Depo Obat
UGD

Kamar Kamar mandi

Dokter Spoel Hock pasien
B. Standar Fasilitas
1. Fasilitas dan Sarana
UGD RSU Muhammadiyah Metro berlokasi di lantai I gedung utama yang terdiri
dari ruangan Triase, ruang Resusitasi, ruang emergency, ruang urgency , ruangan
tindakan, dan ruangan non emergency.
Ruangan resusitasi terdiri dari 1 (satu) tempat tidur, ruangan tindakan terdiri dari 1
tempat tidur, ruangan urgency terdiri dari 2 (dua) tempat tidur, ruangan non
emergency terdiri dari 2 (dua) tempat tidur

2. Peralatan
Peralatan yang tersedia di UGD mengacu kepada buku pedoman pelayanan Gawat
Darurat Departermen Kesehatan RI untuk penunjang kegiatan pelayanan terhadap
pasien Gawat darurat.
Alat yang harus tersedia adalah bersifat life saving untuk kasus kegawatan jantung
seperti monitor dan defibrilator
a. Alat – alat untuk ruang resusitasi :
1) Mesin suction ( 1 set )
2) Oxigen lengkap dengan flowmeter ( 1 set )
3) Laringoskope dewasa ( 1 set )
4) Spuit semua ukuran ( masing – masing 2 buah )
5) Oropharingeal air way ( sesuai kebutuhan )
6) Infus set / transfusi set ( 2 / 2 buah )
7) Brandcard fungsional diatur posisi trendelenberg, ada standar infus satu( 1
buah )
8) Monitor EKG ( 1 buah )
9) Trolly Emergency yang berisi obat-obatan dan alat medis untuk melakukan
resusitasi ( 1 buah )
10) Papan resusitasi ( 1 buah )
11) Ambu bag ( 1 buah )
12) Stetoskop ( 1 buah )
13) Tensi meter ( 1 buah )
14) Tiang Infus ( 1 buah )
b. Alat – alat untuk ruang tindakan bedah
1) Bidai segala ukuran untuk tungkai, lengan, leher, tulang punggung (1 set )
2) Verban segala ukuran :
a) 4 x 5 cm ( 5 buah )
b) 4 x10 cm ( 5 buah )
3) Vena seksi set ( 1 set )
4) Hecting set ( 3 set )
5) Benang – benang / jarum segala jenis dan ukuran:
a) Cat gut 2/0 dan 3/0 ( 1 roll)
b) Silk Black 2/0 ( 1 roll ), 3/0 ( 1 roll )
c) Jarum ( 1 set )
d) Cat gut 1/0, 4/0 dan 5/0 masing – masing satu roll
6) Lampu sorot ( 1 buah )
7) Kassa ( 1 tromel )
8) Dook bolong
9) Ganti verban set ( 2 set )
10) Spekulum hidung ( 2 buah )
11) Emergency lamp ( 1 buah )
12) Stetoskop ( 1 buah )
13) Tensimeter ( 1 buah )

c. Alat – alat untuk ruang tindakan non bedah :

1) Nebulizer ( 1 buah )
2) Mesin EKG ( 1 buah )
3) Tensimeter ( 1 buah )
4) Stetoskop ( 1 buah )
5) Tiang infus ( 1 buah )
Catatan : Semua alat kesehatan apabila ada pasien yang memerlukan langsung
mengambil dari Depo obat.
d. Alat – alat dalam trolly emergency
1) Obat Life saving ( terlampir pada standar obat UGD)
2) Obat penunjang ( terlampir pada standar obat UGD RSUM Metro)
3) Alat – alat kesehatan
a) Ambu bag / Air viva untuk dewasa & anak ( 1 buah / 1 buah )
b) Oropharingeal airway
- Nomor 2 (2 buah)
- Nomer 3 ( 2 buah )
- Nomer 4 ( 2 buah )
- Nomor 5 (2 buah)
c) Laringoscope dewasa ( 1 set )
d) Face mask ( 1 buah )
e) Spuit semua ukuran
f) Infus set ( 1 set)
g) Slang oksigen sesuai kebutuhan
h) IV catheter sesuai kebutuhan
- Nomer 18 Nipro ( 2 buah )
- Nomer 20 Nipro ( 2 buah )
- Nomer 22 Nipro ( 2 buah )
i) Neck Collar Ukuran S / M / L ( 2 / 2 / 2 )
Catatan : Stomach tube / NGT dan Suction Catheter jika ada pasien yang
membutuhkan diambil langsung dari Depo obat
Standar Obat UGD RSU Muhammadiyah Metro
A. OBAT LIVE SAVING
1. Injeksi
No Nama Obat Satuan Min Max Jenis Obat

1. Aminophilin Ampul 2 5 Anti asmatic dan COPD

preparations
2. Atropin sulfat Ampul 2 10 Anti spasmodic
3. Dexamethason Ampul 2 10 Kortikosteroid
4. Dobutamin Ampul 2 8 Cardiac Drugs
5. Dobujek Ampul 2 5 Cardiac Drugs
6. Lanoxin Ampul 5 20 Cardiac Drugs
7. Diazepam Ampul 2 5 Minor Transquillizer
8. Miloz Ampul 2 5 Hipnotik & Sedatif
9. Ephinephrin Ampul 2 10 Asnastetic lokal & general
10. Lasik Ampul 2 10 Diuretics
11. Meylon 25 ml Flacon 2 5 Asidosis Metabolik

2. Tablet
No Nama Obat Satuan Min Max Jenis Obat
1. Amlodipin 5 mg Tablet 2 10 Anti hypertensi/ Betabloker
2. Cedocard 5 mg Tablet 2 10 Anti anginal
3. Captopril 12,5 Tablet 2 2 Anti hypertensi/ ACE Inhibitor
mg
4. Captopril 25 mg Tablet 10 10 Anti hypertensi/ ACE Inhibitor
5. Diltiazem Tablet 2 5 Anti hypertensi
6. Nipedipin Tablet 2 10 Anti hypertensi/ Betabloker
 3. Cairan Infus

No Nama Obat Satuan Min Max

1. Asering Kolf 2 100

2. Dextrose 5 % Kolf 2 20
500 ml
3. Dextrose 10 % Kolf 2 10
500ml
4. Kaen 3 B Kolf 2 5
5. Kaen 3 A Kolf 2 5
6. Nacl 0,9 % 250 Kolf 2 20
ml
7. Nacl 0,9 % 500 Kolf 2 20
ml
8. Ringer Lactat Kolf 2 100
9. Dex 40 % 25 ml Flakon 2 20

4. Suppositoria
No Nama Obat Satuan Min Max Jenis Obat
1. Pronalges Sup Supp 2 20 Analgetik
2. Proris Sup Supp 2 20 Anti piretik , Analgetik
3. Stesolid 5 mg Tube 2 10 Sedatif
rect

B. OBAT PENUNJANG
1. Injeksi
No Nama Obat Satuan Min Max Jenis Obat
1. Asam Ampul 10 20 Haemostatic
Tranexamat
2. Calsium Ampul 2 6 Vitamin (elektrolit)
gluconas
3. Ketorolac Ampul 5 60 Analgetik
 4. Novalgin Ampul 5 10 Analgetik
5. Ondancetron Ampul 10 80 Anti emetik
6. Vit. K Ampul 5 15 Anti perdarahan

2. Obat tablet
No Nama Obat Satuan Min Max Jenis Obat

1. Aspilet Tablet 2 10 Anti coagulans, anti

trombotics
2. Paracetamol Tablet 2 20 Analgetik,
Antipiretik
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. TATA LAKSANA PENDAFTARAN PASIEN

1. Petugas Penanggung Jawab
a. Perawat UGD
b. Petugas Admission

2. Perangkat Kerja
a. Status Medis

3.Tata Laksana Pendaftaran Pasien UGD

a. Pendaftaran pasien yang datang ke UGD dilakukan oleh pasien / keluarga
dibagian admission.
b. Bila keluarga tidak ada,petugas UGD bekerja sama dengan securiti untuk
mencari identitas pasien
c. Sebagai bukti pasien sudah mendaftar di bagian admission akan memberikan
status untuk diisi oleh dokter UGD yang bertugas.
d. Bila pasien dalam keadaan gawat darurat, maka akan langsung diberikan
pertolongan di UGD, sementara keluarga / penanggung jawab melakukan
pendaftaran di bagian admission

B. TATA LAKSANA SISTEM KOMUNIKASI UGD

1. Petugas Penanggung Jawab
a. Petugas Operator
b. Dokter / perawat UGD
2. Perangkat Kerja
a. Pesawat telepon
3. Tata Laksana Sistim Komunikasi UGD
a. Antara UGD dengan unit lain dalam RSU Muhammadiyah Metro adalah dengan
nomor extension masing-masing unit.
 b. Antara UGD dengan dokter konsulen / rumah sakit lain / yang terkait dengan
pelayanan diluar rumah sakit adalah menggunakan pesawat telepon langsung
dari UGD dengan meminta bantuan operator central.
c. Antara UGD dengan petugas ambulan yang berada dilapangan menggunakan
pesawat telepon.
d. Dari luar RSU Muhammadiyah Metro dapat langsung melalui operator

C. TATA LAKSANA PELAYANAN TRIASE

1. Petugas Penanggung Jawab
a. Dokter jaga UGD
2. Perangkat Kerja
a. Stetoscope
b. Tensimeter
c. Status medis

3. Tata Laksana Pelayanan Triase UGD

a. Pasien / keluarga pasien mendaftar ke bagian admission office
b. Dokter jaga UGD melakukan pemeriksaan pada pasien secara lengkap dan
menentukan prioritas penanganan.
c. Prioritas pertama ( I, tertinggi, emergency ) yaitu mengancam jiwa / mengancam
fungsi vital, pasien ditempatkan diruang resusitasi
d. Prioritas kedua ( II, medium, urgent ) yaitu potensial mengancam jiwa / fungsi
vital, bila tidak segera ditangani dalam waktu singkat. Penanganan dan
pemindahan bersifat terakhir. Pasien ditempatkan di ruang tindakan bedah / non
bedah
e. Prioritas ketiga ( III, rendah, non emergency ) yaitu memerlukan pelayanan
biasa, tidak perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Pasien
ditempatkan diruang non bedah.
D. TATA LAKSANA PENGISIAN INFORMED CONSENT
1. Petugas Penangung Jawab
a. Dokter jaga UGD
2. Perangkat Kerja
a. Formulir Persetujuan Tindakan
3. Tata Laksana Informed Consent
a. Dokter UGD yang sedang bertugas menjelaskan tujuan dari pengisian informed
consent pada pasien / keluarga pasien disaksikan oleh perawat
b. Pasien menyetujui, informed consent diisi dengan lengkap disaksikan oleh
perawat.
c. Setelah diisi dimasukkan dalam status medik pasien.

E. TATA LAKSANA PELAYANAN FALSE EMERGENCY

a. Petugas Penanggung Jawab
a. Perawat Admission
b. Dokter jaga UGD
b. Perangkat Kerja
a. Stetoscope
b. Tensi meter
c. Alat Tulis
c. Tata Laksana Pelayanan False Emergency
a. Pasien / keluarga pasien mendaftar di bagian admission
b. Dilakukan triase untuk penempatan pasien diruang non bedah
c. Pasien dilakukan pemeriksaan fisik oleh dokter jaga UGD
d. Dokter jaga menjelaskan kondisi pasien pada keluarga / penanggung jawab
e. Bila perlu dirawat / observasi pasien dianjurkan ke bagian admission office.
f. Bila tidak perlu dirawat pasien diberikan resep dan bisa langsung pulang
g. Pasien dianjurkan untuk kontrol kembali sesuai dengan saran dokter

F. TATA LAKSANA PELAYANAN VISUM ET REPERTUM

a. Petugas Penanggung Jawab
a. Petugas Rekam Medis
b. Dokter jaga UGD
 b. Perangkat Kerja
a. Formulir Visum Et Repertum
c. Tata Laksana Pelayanan Visum Et Repertum
a. Petugas UGD menerima surat permintaan visum et repertum dari pihak
kepolisian
b. Surat permintaan visum et repertum diserahkan kebagian rekam medik
c. Petugas rekam medik menyerahkan status medis pasien kepada dokter jaga yang
menangani pasien terkait
d. Setelah visum et repertum diselesaikan oleh rekam medik maka lembar yang asli
diberikan pada pihak kepolisian.

G. TATA LAKSANA PELAYANAN DEATH ON ARRIVAL ( DOA )

1. Petugas Penanggung Jawab
a. Dokter jaga UGD
b. Petugas Satpam
2. Perangkat Kerja
a. Senter
b. Stetoscope
c. EKG
d. Surat Kematian
3. Tata Laksana Death On Arrival IGD ( DOA )
a. Pasien dilakukan triase dan pemeriksaan oleh dokter jaga UGD
b. Bila dokter sudah menyatakan meninggal, maka dilakukan perawatan jenazah
c. Dokter jaga UGD membuat surat keterangan meninggal
d. Jenazah dipindahkan / diserah terimakan di ruangan jenazah dengan bagian
umum / keamanan

H. TATA LAKSANA SISTIM INFORMASI PELAYANAN PRA RUMAH SAKIT

1. Petugas Penanggung Jawab
a. Perawat UGD
2. Perangkat Kerja
a. Ambulan
b. Telepon
 3. Tata Laksana Sistim Informasi Pelayanan Pra Rumah Sakit
Perawat yang mendampingi pasien memberikan informasi mengenai kondisi pasien
yang akan dibawa, kepada perawat UGD RSU Muhammadiyah Metro.
Isi informasi mencakup :
a. Keadaan umum ( kesadaran dan tanda – tanda vital )
b. Peralatan yang diperlukan di UGD ( suction, monitor, defibrillator )
c. Kemungkinan untuk dirawat di unit intensive care
d. Perawat UGD melaporkan pada dokter jaga UGD & PJ Shift serta menyiapkan
hal-hal yang diperlukan sesuai dengan laporan yang diterima.

I. TATA LAKSANA SISTIM RUJUKAN

1. Petugas Penanggung Jawab
a. Dokter UGD
b. Perawat UGD

2. Perangkat Kerja
a. Ambulan
b. Formulir persetujuan tindakan
c. Formulir rujukan
3. Tata Laksana Sistim Rujukan UGD
a. Alih Rawat
1) Perawat UGD menghubungi rumah sakit yang akan dirujuk
2) Dokter jaga UGD memberikan informasi pada dokter jaga rumah sakit
rujukan mengenai keadaan umum pasien.
3) Bila tempat telah tersedia di rumah sakit rujukan, perawat UGD menghubungi
bagian kendaraan / ambulan sesuai kondisi pasien
b. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pasien / keluarga pasien dijelaskan oleh dokter jaga mengenai tujuan
pemeriksaan diagnostik, bila setuju maka keluarga pasien harus mengisi
informed consent
2) Perawat UGD menghubungi rumah sakit rujukan
3) Perawat UGD menghubungi petugas ambulan RSU Muhammadiyah Metro
c. Spesimen
1) Pasien / keluarga pasien dijelaskan mengenai tujuan pemeriksaan spesimen
2) Bila keluarga setuju maka harus mengisi inform consent
3) Dokter jaga mengisi formulir pemeriksan, dan diserahkan kepetugas
laboratorium
4) Petugas laboratorium melakukan rujukan ke laboratorium yang dituju
 BAB V
LOGISTIK

Logistik Unit Gawat Darurat meliputi :

A. Barang Habis Pakai (BHP)
B. Alat Rumah Tangga (ART)
C. Alat Tulis Kantor (ATK)

Mekanisme permintaan barang habis pakai :

A. Permintaan obat-obatan dilakukan pada jam kerja (08.00 s/d 14.00 WIB)
B. Permintaan obat / alkes yang sudah diambil di gudang farmasi menjadi tanggung jawab
masing-masing unit
C. Pengambilan obat di gudang farmasi harus ditandatangani oleh PJ & Kasie UGD.
D. Pengamprahan dilakukan tiap hari selasa, kamis dan sabtu.

Mekanisme permintaan barang ATK dan ART :

A. Permintaan barang ATK dan ART dibuat oleh Kasie UGD/ PJ
B. Permintaan barang ATK dan ART yang sudah diambil di gudang logistik menjadi
tanggung jawab masing-masing unit
C. Pengamprahan dilakukan tiap hari rabu.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN
1. Keselamatan Pasien ( Patient Safety )
Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi :
a. Asesmen resiko
b. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
c. Pelaporan dan analisis insiden
d. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
e. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh :

a. Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
b. Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil

B. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunkan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )

C. STANDAR KESELAMATAN PASIEN

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
5. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
D. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD )
1. ADVERSE EVENT :
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cedera pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena
tidak dapat dicegah

E. KTD YANG TIDAK DAPAT DICEGAH

1. Unpreventable Adverse Event :
Suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan mutakhir

F. KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC )

1. Near Miss :
Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan ( commission ) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission ), yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi :
a. Karena “ keberuntungan”
b. Karena “ pencegahan ”
c. Karena “ peringanan ”

G. KESALAHAN MEDIS
1. Medical Errors:
Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien

H. KEJADIAN SENTINEL
1. Sentinel Event :
Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima,
seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.
 Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi ( seperti,
amputasi pada kaki yang salah ) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang
berlaku.

I. TATA LAKSANA
1. Memberikan pertolongan pertama sesuai dengan kondisi yang terjadi pada pasien
2. Melaporkan pada dokter jaga UGD
3. Memberikan tindakan sesuai dengan instruksi dokter jaga
4. Mengobservasi keadaan umum pasien
5. Mendokumentasikan kejadian tersebut pada formulir “ Pelaporan Insiden
Keselamatan”
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Pendahuluan
HIV / AIDS telah menjadi ancaman global. Ancaman penyebaran HIV menjadi lebih
tinggi karena pengidap HIV tidak menampakkan gejal. Setiap hari ribuan anak berusia
kurang dari 15 tahun dan 14.000 penduduk berusia 15 - 49 tahun terinfeksi HIV. Dari
keseluruhan kasus baru 25% terjadi di Negara - negara berkembang yang belum
mampu menyelenggarakan kegiatan penanggulangan yang memadai.
Angka pengidap HIV di Indonesia terus meningkat, dengan peningkatan kasus yang
sangat bermakna. Ledakan kasus HIV / AIDS terjadi akibat masuknya kasus secara
langsung ke masyarakat melalui penduduk migran, sementara potensi penularan
dimasyarakat cukup tinggi (misalnya melalui perilaku seks bebas tanpa pelingdung,
pelayanan kesehatan yang belum aman karena belum ditetapkannya kewaspadaan
umum dengan baik, penggunaan bersama peralatan menembus kulit : tato, tindik, dll).
Penyakit Hepatitis B dan C, yang keduanya potensial untuk menular melalui tindakan
pada pelayanan kesehatan. Sebagai ilustrasi dikemukakan bahwa menurut data PMI
angka kesakitan hepatitis B di Indonesia pada pendonor sebesar 2,08% pada tahun
1998 dan angka kesakitan hepatitis C dimasyarakat menurut perkiraan WHO adalah
2,10%. Kedua penyakit ini sering tidak dapat dikenali secara klinis karena tidak
memberikan gejala.
Dengan munculnya penyebaran penyakit tersebut diatas memperkuat keinginan untuk
mengembangkan dan menjalankan prosedur yang bisa melindungi semua pihak dari
penyebaran infeksi. Upaya pencegahan penyebaran infeksi dikenal melalui “
Kewaspadaan Umum “ atau “Universal Precaution” yaitu dimulai sejak dikenalnya
infeksi nosokomial yang terus menjadi ancaman bagi “Petugas Kesehatan”.
Tenaga kesehatan sebagai ujung tombak yang melayani dan melakukan kontak
langsung dengan pasien dalam waktu 24 jam secara terus menerus tentunya
mempunyai resiko terpajan infeksi, oleh sebab itu tenaga kesehatan wajib menjaga
kesehatan dan keselamatan darinya dari resiko tertular penyakit agar dapat bekerja
maksimal.
B. Tujuan
1. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya dapat melindungi
diri sendiri, pasien dan masyarakat dari penyebaran infeksi.
2. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya mempunyai resiko
tinggi terinfeksi penyakit menular dilingkungan tempat kerjanya, untuk
menghindarkan paparan tersebut, setiap petugas harus menerapkan prinsip
“Universal Precaution”.

C. Tindakan yang beresiko terpajan

1. Cuci tangan yang kurang benar.
2. Penggunaan sarung tangan yang kurang tepat.
3. Penutupan kembali jarum suntik secara tidak aman.
4. Pembuangan peralatan tajam secara tidak aman.
5. Tehnik dekontaminasi dan sterilisasi peralatan kurang tepat.
6. Praktek kebersihan ruangan yang belum memadai.

D. Prinsip Keselamatan Kerja

Prinsip utama prosedur Universal Precaution dalam kaitan keselamatan kerja adalah
menjaga higiene sanitasi individu, higiene sanitasi ruangan dan sterilisasi peralatan.
Ketiga prinsip tesebut dijabarkan menjadi 5 (lima) kegiatan pokok yaitu :
1. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang
2. Pemakaian alat pelindung diantaranya pemakaian sarung tangan guna mencegah
kontak dengan darah serta cairan infeksi yang lain.
3. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai
4. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan
5. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Sasaran mutu yang digunakan di RSU Muhammadiyah Metro dalam memberikan

pelayanan adalah waktu tanggap pelayanan dokter terhadap kasus gawat darurat di UGD ≤
5 menit.
Dalam pelaksanaan indikator mutu menggunakan kurva harian dalam format tersendiri dan
dievaluasi serta dilaporkan setiap bulan pada panitia mutu dan direktur pelayanan