CONFIDENTIAL

MELAMAR SEBAGAI :

FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN Pas Foto

Application Form
(Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar. Isilah dengan huruf balok.
Please fill the form completely with valid data & use the capital letter )

I. DATA DIRI KANDIDAT KARYAWAN (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap (Full Name)

Tempat / Tgl & thn Lahir

(Place & Date of Birth)

Alamat sekarang & Kode Pos –

termasuk kecamatan &
kota/kabupaten
(Permanent Address)

Telepon & HP (Phone)

Alamat E-mail (E-mail Address)

Alamat Tinggal Orang Tua & Kode

Pos - termasuk kecamatan &
kota/kabupaten
(Parents Permanent Address)

Suku :
Agama (Religion)

No KTP/SIM/Passport (ID/Driving Blood Type : O/AB/A/B (pilih salah satu / please choose one)
License/Passport Number)

Kewarganegaraan Hobby/Minat (Hobby) :

(Nationality)
(pilih salah satu / please choose one)

□ Belum menikah /single

Status Pernikahan (Marital Status)
□ Menikah/ married sejak tanggal ..........................

□ Janda- Duda/widdower-widdow sejak tanggal .....................

Anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaaan darurat (Emergency Information Data):

Nama (Name) : Hubungan dengan Anda (Relationship) :

.
Alamat :
(Adress)

Telp (Phone Number) : .

1
 CONFIDENTIAL

II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

Data Tanggungan( Suami/Istri jika sudah menikah)/ (Dependent Data)

HUBUGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN (Occupation)

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education)

Suami / Istri (Spouse)

Anak ke 1(Children)

Anak ke 2 (Children)

Anak ke 3 (Children)

Susunan keluarga , termasuk anda (please describe your familiy member include yourself)

HUBUGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education) (Occupation)

Ayah (Father)

Ibu (Mother)
Anak kandung ke 1
(Siblings number 1)
Anak kandung ke 2
(Siblings number 2)
Anak kandung ke 3
(Siblings number 3)
Anak kandung ke 4
(Siblings number 4)
Anak kandung ke 5
(Siblings number 5)

Anak kandung ke 6
(Siblings number 5)

Anak kandung ke 7
(Siblings number 5)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN / EDUCATIONAL BACKGROUND

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH PERIODE (Period) JURUSAN (Major) PERINGKAT

(Level of Education) (Institution) (Grade)

Sekolah Dasar (Elementary School)

Sekolah Menengah Pertama
(Junior High School)
Sekolah Menengah Atas (High
School)

Diploma (Diplome)

Universitas (University)

IV. BAHASA ASING YANG DIKUASAI (Baik Sekali, Baik, Cukup, Kurang)/LANGUAGE(excellent,good,poor)

NO JENIS BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS

(Language) (Listening) (Reading) (Speaking) (Written)
1
2

2
 CONFIDENTIAL

V. PENGALAMAN ORGANISASI/ORGANIZATIONAL EXPERIENCE

NAMA ORGANISASI JABATAN DI DALAM ORGANISASI PERIODE MENJABAT

(Organization) (Title in Organization) (Period)

VI. PENGALAMAN KURSUS & TRAINING/TRAINING & COURSES EXPERIENCE

NAMA TRAINING TAHUN PENYELENGGARA PERINGKAT

(Training & Course) (Year) (Held by) (Grade)
NO
1
2
3

VII. PENGALAMAN KERJA/WORKING EXPERIENCE

Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir
Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)

Sebagai :
Nama Atasan Langsung (Name of Direct
Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason)

Gaji Terakhir (Last Salary)

Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)

Sebagai :
Nama Atasan Langsung (Name of Direct
Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason)

Gaji Terakhir (Last Salary)

Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)

Sebagai :
Nama Atasan Langsung (Name of Direct
Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason)

Gaji Terakhir (Last Salary)

Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)

Sebagai :
Nama Atasan Langsung (Name of Direct
Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason)

Gaji Terakhir (Last Salary)

3
 CONFIDENTIAL

Gambarlah struktur organisasi pada posisi jabatan pekerjaan Anda yang terakhir (Please decribe the structure organization which
shown your current last position):

VIII. LAIN-LAIN

No PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN

(QUESTION) (YES) (NO) (REMARKS)
1 Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya. Kapan &
sebagai apa? (Have you previously applied to this company / group? If
so when & what position?)
2 Apakah saat ini anda melamar di perusahaan lain? Sebagai posisi apa?
(Are you also aply to other company? If yes please mention the
company & in what position?)
3 Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat bekerja anda
saat ini? (Are you under any contract agreement with other company ?)
4 Apakah anda memiliki pekerjaan part time? Dimana dan sebagai apa?
(Do you have any part time job?Please specify the name of the
company & position held?)
5 Apakah anda keberatan bila kami meminta referensi pada perusahaan
anda sebelumnya? (Do you have any objection if we contact your
previous employer for background checking?)
6 Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di group /
perusahaan ini? Sebutkan nama dan hubungan dengan anda (Do you
have any acquintance or relative employed by our company or group?
Please mention your relationship)
7 Apakah anda pernah mengalami sakit keras atau menjalani perawatan
yang intensif? Bila ya, kapan dan sebutkan penyakitnya (Have you ever
got serious illness or take intensive care? If yes please mention the
time and kind of illness)
8 Apakah anda pernah mengalamai kecelakaan? Bila ya kapan dan apa
akibat yang anda rasakan sekarang?(Have you ever got accident or
surgeries? If yes, when have you had it? Is it affect to your health
condition right now?)
9 Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindakan tertentu?
(Have you ever been involved in any administrative civil or criminal
case?)
10 Macam pekerjaan atau jabatan apakah yang sesuai dengan cita cita
anda?(Please describe any kind of jobs that are in line with your
career plan?)
11 Macam pekerjaan atau jabatan yang tidak sesuai dengan cita cita anda?
Please describe any kind of jobs that do not fit to you?)
12 Bila diterima, kapan anda dapat mulai berkerja? (If you accepted by
this company when can you start to work?)
13 Besar gaji yang anda harapkan? (Please mention your expected salary)

14 Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di _____________________________________
atas adalah benar. Bilamana terdapat ketidak benaran, saya
bertanggung jawab penuh atas akibatnya (Thereby certify the
information given above is true & if under any circumstances any
misreprensentation of omission of information is tound, I understand
that I shall fully be held responsible)
( )

Perlengkapan dokumen/ Supported Document (diisi oleh HR Department/ for HR only please mark X)

 Copy KTP/SIM  SKCK dari Kepolisian  Copy Ijazah dan Sertifikat (Certificate)  Pas Foto Terbaru