APPLICATION FORM

*) Cross out unnecessary (Coret yang tidak perlu)

Position to be applied
:
(Pelamar untuk jabatan)
Company (Perusahaan) :
Full Name
:
(Nama Lengkap)
Current Address
:
(Alamat Sekarang)
Telp
Permanent Address
:
(Alamat Tetap)
Telp

Sex (Jenis Kelamin) :

ID No. (No. KTP ) :
Place/Date of Birth
: Religion (Agama) :
(Tempat/Tgl. Lahir)
Nationality
: Ethnic Group (Suku):
(Kewarganegaraan)

Status (Status) :

Year of Marriage (Tahun Menikah) : Total Children (Jumlah Anak) :

I. Family's Data (Data Keluarga)

1. Data : Husband/Wife and Children (Data : Suami/Istri dan Anak)
Last Job, Position and
Name Relationship M/F Birthday
Education Company Name
No
(Pendidikan (Pekerjaan, Jabatan dan
(Nama) (Hubungan) (L/P) (Tgl. Lahir)
Terakhir) Nama Perusahaan)
1
2
3
4
5
6

2. Parent's Data (Data Orang Tua)

1. Father (Ayah) 2. Mother (Ibu)
Name (Nama)
Birthday (Tgl Lahir)
Nationality (Warganegara)
Ethnic Group (Suku)
Religion (Agama)
Education (Pendidikan)
Job (Pekerjaan)
Address (Alamat)

Page 1
3. Sisters/ Brothers Data (Data Kakak/ Adik)

Last Job, Position and

Name Relationship M/F Birthday Education Company Name
No
(Nama) (Hubungan) (L/P) (Tgl. Lahir) (Pendidikan (Pekerjaan, Jabatan dan
Terakhir) Nama Perusahaan)
1
2
3
4
5
6
7
8

Note : - Circle Data no. 1 - 3 above for the family who are under your burden
(Lingkari data 1-3 diatas untuk keluarga yang menjadi tanggungan Anda)
- If he/she already passed way, mention his/her last education and job
(Apabila sudah meninggal dunia/almarhum, sebutkan pendidikan dan pekerjaan terakhir)

II. Your relatives work at this company (Saudara/Keluarga anda yang bekerja di Perusahaan kami)

No. Name (Nama) Company (Perusahaan) Position (Jabatan) Relationship (Hubungan)

1
2
3

III. Your acquaintances work at this company (Kenalan Anda yang bekerja di Perusahaan kami)
No. Name (Nama) Company (Perusahaan) Position (Jabatan) Relationship (Hubungan)
1
2
3

IV. Education and experience background (Latar belakang pendidikan dan pengalaman bekerja)
1. Formal education (Pendidikan Formal)
Education School Name/Address Year(Tahun) Field Pass/ Not pass
(Pendidikan) (Nama/Alamat Sekolah) From Until (Jurusan) (Lulus/ Tidak Lulus)
Elementary (SD)
Junior High School(SLTP)
Senior High School(SLTA)
Diploma (Akademi)
University (S1)
Postgraduate Work (S2)

2. Courses and Seminar (Kursus dan Seminar)

Kind Organizer Name Year (Tahun) Finish / Not finish
No.
(Jenis) (Nama Penyelenggara) From Until (Tamat / Tidak Tamat)
Finish (Tamat)
Finish (Tamat)

Page 2
3. Mastery languages : Tick cross at the "Description" column
(Bahasa yang dikuasai : Beri tanda silang pada kolom keterangan)
Description (Keterangan)
Language Oral/Written
Very Good Good Fair Weak Poor
(Bahasa) (Lisan/Tulisan)
(Baik) (Sedang) (Cukup) (Kurang) (Tidak Bisa)
INDONESIA
ENGLISH
MANDARIN
JAPANESE
OTHERS

4. Other Skills (Keahlian yang anda miliki)

- Computer Hardware and Software (Perangkat Keras dan Lunak Komputer):

- Machine (Mesin) :
- Others (Lain-lain):

V. Working Experiences (Pengalaman Kerja)

Company Salary (Gaji)
Last Position Year (Tahun) Reasons of Resignation
Name/ Address
No. (Jabatan From/Until (Alasan Mengundurkan
(Nama/ Alamat Began End
Terakhir) (Dari/Hingga) Diri)
Perusahaan) (Awal) (Akhir)

VI. Other Activities (Kegiatan Lain)

1. Hobbies (Kegemaran) :
2. Sports / Physical Exercises (Olahraga yang disukai) :
3. Organization Experiences (Pengalaman Berorganisasi) :
Organization Name Kind of Organization Year (Tahun) Position
(Nama Organisasi) (Jenis Organisasi) From (Dari) Until(Hingga) (Jabatan)

4. Leadership Experiences (Pengalaman Memimpin) :

Page 3
VII. Others Keterangan Lain-lain
1. Do you apply other company except of this one ?
(Apakah selain melamar di perusahaan ini anda juga melamar ditempat lain?)
Yes, at the company (Ya, di perusahaan) :
Get Confirmation (Sudah dikonfirmasi) :
No (Tidak)

2. Had you ever applied this company before?

(Apakah anda pernah melamar di perusahaan kami?)
Yes (Ya) Company (Perusahaan) :
In the year (Pada tahun) :
No (Tidak)

3. Had you ever been involved in criminal case or violation of a rule/law?

(Apakah anda pernah tersangkut dalam perkara kriminal atau pelanggaran undang-undang?)
Yes (Ya) : Mention what kind of cases or violation and sanction, when and where :
(Sebutkan jenis perkara atau pelanggaran serta sanksi, kapan dan dimana):

No (Tidak)

4. Had you ever suffered a serious disease and stayed at hospital or suffered a disease for a long time cure?
(Apakah anda pernah menderita sakit berat hingga dirawat di rumah sakit atau menderita sakit yang lama
sembuhnya?)
Never (Tidak pernah)
Yes (Pernah) - Year (Tahun)
- How long (Lama)
- Kind of disease (Jenis penyakit)
- Place of curing (Tempat dirawat)

5. Are you willing to be posted at other town/country for the company purpose ?
(Apakah anda bersedia untuk ditugaskan ke kota/negara lain jika diperlukan?)
Yes (Ya)
No (Tidak) Reason (Alasan) :

6. Do you have driving license ?

(Apakah anda memiliki Surat Ijin Mengemudi (SIM)?)
Yes (Ya) ---------> Kind of license (Jenis):
No (Tidak)

7. Do you have your own vehicle ?

(Apakah anda memiliki kendaraan sendiri ?)
Yes (Ya) ---------> Kind of vehicle (Jenis):
Police Number (No. Polisi):
No (Tidak)
8. Do you have your own house?
(Apakah anda memiliki rumah sendiri?)
Yes (Ya)
No (Tidak) a. Rent a house (Sewa)
b. Rent a room (Kost)
c. Other (Lainnya)

Page 4
9. If in emergency, who could be contacted?
(Jika dalam keadaan darurat, siapakah yang harus dihubungi?)
Name (Nama) :
Address (Alamat) :
Telephone :
Relation (Hubungan) :

10. Reference and recommendation (out of your family):

(Referensi dan rekomendasi tentang anda (bukan dari keluarga)):
Duration of
Name and Address Position Acquainted Relationship
No. Telephone (Lama
(Nama dan Alamat) (Jabatan) (Hubungan)
Berkenalan)

Latestterakhir
11. Gaji salary (Gaji terakhir): Rp.
Requested salary (Gaji yang diinginkan): Rp.
Start working date (Dapat mulai bekerja):

12. Give short explanation of your reasons to apply in this company and what is your ambition in
developing your future career:
(Penjelasan singkat mengenai alasan anda melamar di perusahaan ini dan cita-cita anda
dalam mengembangkan karir dimasa yang akan datang):

Thus the above statement is frankly made, if the statement is not appropriate to the actual condition, I am
willing to derive any of company's sanctions.
(Demikian keterangan diatas saya isi dengan sebenarnya, bilamana keterangan tersebut tidak sesuai
dengan keadaaan sebenarnya, maka saya bersedia menerima sanksi dari perusahaan)

, 20
Signature (Tanda Tangan)

Name (Nama Jelas)

Page 5