FORM INTERVIEW Dok. No. FIF.HRD.FRM. 018A.

REV:01
ID Number / NIK
Tanggal

A. IDENTITY (Please fill in based on ID Card)

IDENTITAS (Diisi berdasarkan kartu identitas)
Full Name
(Nama Lengkap)
ID Card Number Identity Card Driving License Passport
(Nomer Kartu Identitas) (KTP) (SIM) (Paspor)
Nationality
(Kewarganegaraan)
NPWP Number
BPJS Ketenagakerjaan Yes, Card Number : No
BPJS Kesehatan Yes, Card Number : No PHOTO 3 X 4
Permanent Address City (Kota) Post Code
(Alamat sesuai KTP) (Kode Pos)
Current Address City (Kota) Post Code
(Alamat Sekarang) (Kode Pos)
Home Number (Telp. Rumah)
Phone Number / HP

Email
Gender
Male (Laki-laki) Female (Perempuan)
(Jenis Kelamin)
Place & Date of Birth
(Tempat & tanggal lahir)
Religion (Agama)
Emergency Contact Person Relation
(Kontak Darurat) (Hubungan)
Address Phone Number / HP*
(Alamat Tinggal)

B. FORMAL EDUCATION
(PENDIDIKAN FORMAL)
Description Institution Location Major Period (Periode) GPA
(Deskripsi) (Lembaga) (Lokasi) (Jurusan) From (Dari) To (Sampai) (IPK)
Academy / University
(Akademi / Universitas)
High School
(Sekolah Menengah Atas)

C. FAMILY
(KELUARGA)
Description Name Place & Date Of Birth Education Occupation Company
(Deskripsi) (Nama) (Tempat & Tanggal Lahir) (Pendidikan) (Perusahaan) (Nama Perusahaan)
Father
(Ayah Kandung)
Mother
(Ibu Kandung)
Siblings 1.
(Saudara Kandung) 2.
3.
4.
5.
Marital Status (Status Pernikahan) Single (Belum Menikah) Married (Nikah) Divorce (Cerai)
Only Fill In If You Are Married (Bagi Yang Sudah Menikah)
Husband / Wife
(Suami / Istri)
Child 1.
(Anak) 2.
3.
4.

D. EMPLOYMENT HISTORY
(RIWAYAT PEKERJAAN)
Company Identity Service Years Remark
(Identitas Perusahaan) (Masa Kerja) (Keterangan)
1. Nama Perusahaan : Dari : Sampai : JABATAN : Alasan pengunduran diri :
Bulan / Tahun Bulan / Tahun
Alamat Perusahaan :
Gaji Bersih / Bln :
Telepon :
Jenis Usaha :
2. Nama Perusahaan : Dari : Sampai : JABATAN : Alasan pengunduran diri :
Bulan / Tahun Bulan / Tahun
Alamat Perusahaan :
Gaji Bersih / Bln :
Telepon :
Jenis Usaha :
Bila Diterima, Berapa Gaji dan Fasilitas/ Tunjangan Apa Yang Anda Harapkan? :

, / /
Here with I stated the information that I give in this form is true
I understand if there is any manipulation it will result in termination

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan pada formulir ini benar
Saya mengerti Jika terdapat pemalsuan dara akan mengakibatkan pemutusan hubungan kerja
Full Name