EMPLOYMENT APPLICATION FORM

Please answer all questions. All information hereunder will be treated confidentially. Use the blank
overleaf if the space is not sufficient.
Jawablah semua pertanyaan dengan lengkap dan detail. Segala informasi di bawah ini akan dirahasiakan.
Gunakan halaman kosong di lembar sebaliknya bila ruang yang tersedia tidak mencukupi.

Proposed Position (Posisi yang dilamar) : ______________________________________ *(wajib diisi)

I. Data Pribadi (Personal)

Full Name :
(Nama Lengkap)

Recent Address :
(Alamat tempat tinggal saat ini)

Permanent Address :
(Alamat KTP)

ID no. : Place Issued :

(No. KTP) (Kota Cetak KTP)

NPWP no.:
(No. NPWP)

Place, Date of Birth :

(Tempat, tanggal lahir)

Gender: P / L
(Jenis Kelamin) *) Lingkari yg benar

Religion: Blood Type: Height/Weight : cm/ kg

(Agama) (Golongan Darah) (Tinggi/berat)

Residence Phone: Mobile Phone:

(No. Telp. Rumah) (No. HP)

Marital Status: Lajang /Menikah / Duda / Janda The Wedding Date:

(Status Pernikahan) *) Lingkari yg benar (Tanggal Pernikahan)

Email :

Vacancy : Jobstreet/Indeed/Linkedin/Instagram/Other__________________________
(Info Lowongan)

II. Formal Educational (Pendidikan Formal)

Name of School/University Location Start End Major Degree

(Nama Sekolah) (Lokasi) (Mulai) (Selesai) (Jurusan) (Gelar)

Form : HRD- 004 1

III. Working Experience (Pengalaman Kerja)
The Name of Net Salary and
Period Position Reason for Leaving
Company Facilities
(Tahun & Bulan) (Jabatan) (Alasan Berhenti)
(Nama Perusahaan) (Gaji & Fasilitas)
Start :
(Mulai)
1.
End :
(Selesai)

Duties:
(Tugas)

Start :
(Mulai)
2.
End :
(Selesai)
Duties:
(Tugas)

Start :
(Mulai)
3.
End :
(Selesai)

Duties:
(Tugas)

1. Sebutkan benefit dari perusahaan lain jika ada (incentive, bonus, kendaraan dinas, pulsa/HP

2. Apakah Anda saat ini terikat kontrak kerja?

3. Bila Anda menghadapi persoalan pribadi / pekerjaan, dengan siapakah biasanya Anda berdiskusi dan Mengapa?

4. Apa yang Anda ketahui tentang Perusahaan kami?

5. Mengapa Anda ingin bekerja pada jabatan yang Anda lamar?

6. Apa yang Anda ketahui tentang jabatan tersebut?

7. Lingkungan pekerjaan seperti apa yang paling Anda sukai?

8. Tuliskan rencana Anda dalam 5 tahun mendatang?

Form : HRD- 004 2

 9. Tipe orang bagaimana yang paling Anda senangi?

10. Tipe orang bagaimana yang paling Anda tidak sukai?

11. Sebutkan beberapa kekurangan yang Anda miliki sehubungan dengan jabatan yang dilamar.

12. Sebutkan beberapa kelebihan yang Anda miliki sehubungan dengan jabatan yang dilamar

13. Bagaimana cara Anda mengisi waktu luang?

14. Topik/artikel apa yang Anda senangi?

15. Apakah kami dapat meminta referensi mengenai pekerjaan Anda terdahulu?

16. Dari mana kami dapat memperoleh referensi tentang kerja Anda?

17. Sebutkan nama dan hubungan dengan Anda dengan pemberi referensi?

18. Sebutkan nomor telepon pemberi referensi?

IV. Organization (Organisasi)

Name of Organization Position Duties Location
(Nama Organisasi) (Posisi) (Tugas) (Lokasi)

V. Skills (Keterampilan)

Level
Skills Spesification of Skill Sertificate
(Keterampilan) (Jenis Keterampilan) Fair Good Fluent (Sertifikasi)
(Kurang) (Cukup) (Fasih)
MS Word
Computer
MS Excel
(Komputer)
Other _________________

Languages
(Bahasa)

Form : HRD- 004 3

VI. Achievement (Prestasi)
Kind of Achievement Institutions Year Description
(Prestasi yang dicapai) (Lembaga) (Tahun) (Keterangan)

VII. Family (Keluarga) *TULISKAN URUTAN TERMASUK DIRI ANDA

Gender
Relation Name Date, Place of Birth Age Job
(Jenis
(Hubungan) (Nama) (Tempat, tanggal lahir) (Usia) (Pekerjaan)
Kelamin)

Ayah

Ibu

Saudara 1

Saudara 2

Saudara 3

Jika masih ada saudara lainnya, sebutkan jumlahnya : ……………………..……………………….

Date, Place of Birth Gender

Relation Complete Name Age Job
(Tempat, tanggal (Jenis
(Hubungan) (Nama Lengkap) (Usia) (Pekerjaan)
lahir) Kelamin)

Spouse Name
(Nama
suami/Istri)

Children 1
(Anak 1)

Children 2
(Anak 2)

Children 3
(Anak 3)

VIII. Other (Lain-Lain)

1. Residence (Tempat tinggal)
 Rumah pribadi  Rumah Orangtua  Kontrak  Kost  Lainnya
____________________________________________________________________________________________
2. What kind of transportation do you use to go to work? Kendaraan apa yang dipergunakan untuk bekerja
 Mobil  Sepeda Motor  Sepeda  Transportasi Umum, sebutkan ___________
3. Own driver lisence? Please thick the option as below. Apakah Anda memiliki Surat Ijin Mengemudi? Pilih salah
satu dari opsi di bawah ini. Boleh lebih dari satu.

Form : HRD- 004 4

 A C  B1  B2
4. Do you have any dependents or installment credit? If yes, please write down and how much?
Apakah Anda memiliki tanggungan atau cicilan? Jika YA sebutkan apa saja dan berapa besarnya?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
5. Do you still get financial support from parents or other party? If yes, how much?
Apakah Anda masih mendapatkan bantuan keuangan ? Jika YA sebutkan dari mana dan berapa besarnya?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
6. Have you ever experienced chronic illness? When? And what kind of illness?
Apakah Anda pernah menderita sakit kronis ? Apa dan kapan?__________________________________________
7. Do you have reccuring health issues? Apakah Ada gangguan jasmani yang secara tetap mengganggu Anda?
___________________________________________________________________________________________
8. When will you be able to work? Kapan Anda bisa mulai bekerja? _____________________________________
9. Write down your salary expectation and other facility expectation from our company. Berapa Gaji dan
Fasilitas yang Anda harapkan? _____________________________________________________

Kerabat yang bisa dihubungi saat mendesak :

Nama : ____________________________________ Nama : ____________________________________

Alamat : ____________________________________ Alamat : ____________________________________

Hubungan : ____________________________________ Hubungan : ____________________________________

Nomor Telp : ____________________________________ Nomor Telp : ____________________________________

I hereby certify that all the information supplied by me on this application form are true and
correct. Should untruths be discovered during my employment, I fully agree to being immediately
dismissed for just cause.
Saya menyatakan bahwa apa yang saya tulis dalam formulir lamaran ini adalah benar. Jika ada data yang
di kemudian hari terbukti tidak benar, saya siap diberhentikan dengan segera.

_________ , _______________________________________________

Complete name & Signature

(Nama Lengkap & Tanda Tangan)

Form : HRD- 004 5