PT.

ATRA WIDYA AGUNG

Jl. RS. Fatmawati No. 1E
Jakarta Selatan 12430

Formulir untuk calon karyawan / wati

(Application for employment form) lampirkan 2 (dua)photo
(Attac 2 recent Passport size photo).

Perhatian
(Important)

1. Bacalah terlebih dahulu dengan seksama sebelum anda menjawab / mengisi formulir ini.
(please read the form carefully before filling it in)

2. Isilah dengan tulisan tangan – huruf cetak – yang jelas dan kembalikan dengan lampirkan
2 buah foto.
(it should be completed in your own handwriting, signed and return with 2 recent passport – size photographs).

3. Harap di lampirkan juga photocopy dari surat-surat yang di perlukan (ijazah, dll) dan yang aslinya harap di bawa
pada waktu wawancara.
(Photostat copies of certificates and testimonials should be enclosed and originals should be brought to
subsequent interviews).

4. Seandainya, setelah Anda di terima bekerja di Perusahaan ini, dan terbukti bahwa Anda memberikan pernyataan
yang tidak benar dalam formulir ini, maka Perusahaan mempunyai hak sepenuhnya untuk segera memutuskan
hubungan kerja dengan Anda.
(if after engagement, it is found that false declaration has been made on is form the company reserve the right to
terminate your service with immediate effect).

POSISI YANG DIKEHENDAKI / DIAJUKAN : ……………………………………………...

(Position Appllied for)

I. A. DATA-DATA PRIBADI (Personal Particulars):

Nama Lengkap (Full Name) :

Tempat & Tanggal Lahir :

(Place & Date of Birth)
Jenis Kelamin :

Status (Marital Status) : Belum menikah ( ) Menikah ( ) Cerai ( )

Cerai, menikah lagi ( )

Alamat Asal (Ktp) :

Alamat Tinggal (Home Address) :

Rumah Yang Ditinggali : Milik Sendiri ( ) Milik Orang Tua ( ) Kontrak/Sewa ( )

Indekost ( ) Lain-Lain ……………..

AWA-HRD-F-01-02 Formulir Calon Karyawan-REV 01

 Telepon (Telephone) :

Handphone :

Ktp (I.D Card) No. :

Dikeluarkan Di (Issued At) :

Npwp :

No. Bpjs Ketenagakerjaan :

No. Bpjs Kesehatan :

Paspor :

Kewarganegaraan (Nationality) :

Agama (Religion) :

Golongan Darah (Blood Type) :

Tinggi (High) / Berat (Weight) : Cm / Kg

Kendaraan (Transportation) :
Milik Sendiri ( ) Milik Orang Tua ( )
Lain-Lain ............

Sim (Driving License) :

No. Sim (Sim Number) :

B. DATA KONTAK DARURAT (Eemergency contact):

Nama (Name) :

Hubungan (Relationship) :

Alamat Rumah (Address) :

Telepon (Telephone) :

Pekerjaan (Occupation) :

Alamat Kantor (Company Address) :

Tlp.

AWA-HRD-F-01-02 Formulir Calon Karyawan-REV 01

 C. ISILAH KOLOM DI BAWAH INI DENGAN DATA-DATA KELUARGA SELENGKAP MUNGKIN
(Nama Orang tua, Saudara kandung, Anak-anak kandung, dan lain-lain)
(Please give details / particulars of all family members, parents, brothers, sisterss, childern, etc)

Nama Umur Hubungan Keluarga Posisi/Jabatan

(Name) (Age) (Relationship) (Occupation)

II. A. PENDIDIKAN (Educational Background)

Tahun Nama Keterangan

Dari Sampai Sekolah/Akademi/Universitas

B. KURSUS / PELATIHAN /SEMINAR/ SIMPOSIUM di dalam dan di luar negeri

NO. Nama Kursus / Pelatihan Instansi Tempat Waktu

C. BAHASA YANG DIKUASAI (Languages) : KEMAMPUAN

(How would you rate yo fluency)
(0 % -100 %)

Spoken writen

III. PENGALAMAN KERJA (Working Experience):

ISILAH KOLOM-KOLOM DI BAWAH INI DIMULAI DENGAN PEKERJAAN YANG PERTAMA KALI
BERURUTAN SAMPAI DENGAN PEKERJAAN YANG SEKARANG
(Start with the first job proceed to the present last one)

AWA-HRD-F-01-02 Formulir Calon Karyawan-REV 01

 Periode Nama Perusahaan & Alamat Pekerjaan & Gaji Alasan Keluar (Reason for
Dari Sampai (Nama of Company - Address) (Occouption & Wage) leaving)

IV. AKTIVITAS SOSIAL

Apakah Anda menjadi anggota salah satu club / persatuan / yayasan / aktifitas, sekarang ini (Are you a member of
any Association, Society, Club?)

Jenis Kegiatan Lama (Member since)

Nama Organisasi Organisasi Masuk Keluar Tanggung jawab

V. SAKIT / KECELAKAAN YANG PERNAH DIALAMI (illness / accident that has ever been experienced)

Jenis Lama Tahun Opname Gangguan yang dialami s/d sekarang

VI. AKTIFITAS / HOBBY (Activities & interests)

Olahraga yang dilakukan (Sports, if any):

Hobbies :

VII. REKOMENDASI (Reference Recomendation)

Harap diberikan 2 nama (yang tidak mempunyai hubungan keluarga, dengan saudara. Sebaknya nama-nama
atasan yang sekarang dan yang telah lalu) yang dapat memberikan keterangan mengenai diri Anda.
(Please nominate two referees – who mst not be your relation whom we many approach)

1. Nama (Names) :
Posisi (Occupation):
Alamat Kantor(Office Address):
tlp.
Alamat Rumah (Home Address) :
Berapa Lama Beliau Mengenal Anda? (Number Of Years Known To Him Her?): Tahun
2. Nama (Names) :
Posisi (Occupation):

AWA-HRD-F-01-02 Formulir Calon Karyawan-REV 01

 Alamat Kantor(Office Address):
Tlp.
Alamat Rumah (Home Address) :
Berapa Lama Beliau Mengenal Anda? (Number Of Years Known To Him Her?): Tahun

VIII. PERTANYAAN :

1. Apakah Anda pernah melamar di Perusahaan ini sebelumnya?

________________________________________
2. Selain di sini apakah Anda juga melamar ke perusahaan lain? Sebutkan!
________________________________
3. Dari mana Anda mengetahui lowongan pekerjaan ini?
_______________________________________________
4. Apakah Anda memiliki pekerjaan sampingan?
_____________________________________________________
5. Bila masih bekerja, apakah Anda masih terikat kontrak dengan perusahaan sekarang?
______________________
6. Apakah Anda pernah ikut psikotes? Di mana? Untuk keperluan apa?
___________________________________
7. Apakah Anda bersedia ditugaskan ke luar kota?
____________________________________________________
8. Apakah Anda bersedia ditempatkan di luar kota?
___________________________________________________
9. Pernahkah berurusan dengan aparat hukum?
_______________________________________________________
10. Sebutkan koran/tabloid yang Anda baca, apakah Anda berlangganan koran/tabloid?
______________________
11. Buku yang Anda miliki berkisar pada tema/topik apa?
_______________________________________________
12. Penghargaan/prestasi yang pernah Anda peroleh?
___________________________________________________
13. Hal menarik apa yang menyebakan Anda melamar di sini?
___________________________________________
14. Bidang pekerjaan/jenis tugas bagaimana yang tidak Anda sukai?
_______________________________________
15. Bidang pekerjaan/jenis tugas bagimana yang sebenarnya Anda idamkan?
________________________________
16. Pengalaman kerja apa yang paling berharga bagi Anda dari jabatan yang sudah-sudah?
_____________________
________________________________________________________________________________________
17. Bilamana anda diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja?
___________________________________________
18. Jika Anda mempunyai teman / saudara yang saat ini pernah bekerja di perusahaan ini, harap isi kolom di
bawah ini.
(If you have any friends relatives who is are still working / used to work for this company, please complete
the box below)

AWA-HRD-F-01-02 Formulir Calon Karyawan-REV 01

 Nama (Name) Hubungan (Relationship) Posisi (Occupation)

19. Berapa salary yang anda inginkan ?

(How much salary you want?)

Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya tulis dalam formulir lamaran ini adalah benar. Saya mengetahui
bahwa jika terdapat hal – hal yang tidak diinginkan dikemudian hari (jika diterima) maka saya siap dikeluarkan
dari PT Atra Widiya Agung.
(I declare that the particulars in this application are true in every respect. I understand that if any of the
particullar
supplied b e are proved untrue in future (as Employee), i am liable to be summarily dismissed from PT Atra
Widiya Agung).

Jakarta,

Tanda tangan
Signature

AWA-HRD-F-01-02 Formulir Calon Karyawan-REV 01

DIISI OLEH PERUSAHAAN (For Company’s use only):

LOWONGAN YANG DIISI :

(For the pos of)

BAGIAN LOKASI :
(Departement / Location)

1. PARA PENYELEKSI (Selection Members):

1.1 Nama (Name) :
PEKERJAAN (Job Title) :
HASIL INTERVIEW (Result of interview) :

TANGGAL INTERVIEW (Date of interview) :

TANDA TANGAN (Signature) :

1.2 Nama (Name) :

PEKERJAAN (Job Title) :
HASIL INTERVIEW (Result of interview) :

TANGGAL INTERVIEW (Date of interview) :

TANDA TANGAN (Signature) :

1.3 Nama (Name) :

PEKERJAAN (Job Title) :
HASIL INTERVIEW (Result of interview) :

TANGGAL INTERVIEW (Date of interview) :

TANDA TANGAN (Signature) :

2. JUMLAH PELAMAR YANG INTERVIEW :

(Number of candidats interviewed)

3. APAKAH PELAMAR TERSEBUT TELAH MENJALANI TEST ?

(Has the candidate been tested?)

YA TIDAK

Jika YA, sebutkan test yang diberikan dan laporkan hasilnya.

(if Yes, Specify type of test given and give result)

Jika TIDAK, sebutkan alasannya. (If not given, give reason)

AWA-HRD-F-01-02 Formulir Calon Karyawan-REV 01

CATATAN / REMARKS :

a) Calon mulai bekerja tanggal :

(Commencing date of working with the Company )

b) Gaji permulaan (Starting Salary) :

Gaji pokok (Basic Salary) Rp.

Tunjangan pengobatan Rp.

(Medical allowence)

Uang makan (Meals Money) Rp.

TOTAL Rp.

c) Pemeriksaan Kesehatan (Medical examination result)

Terlampir (Attached)
Menyusul (Will follow)

AWA-HRD-F-01-02 Formulir Calon Karyawan-REV 01