PT.

Probesco Disatama
Jakarta

Application Form
(Formulir Lamaran)

Position Applied
(Posisi yang dilamar)
I. PERSONAL DATA (DATA PRIBADI)

1. Full Name M/F

(Nama Lengkap) P/W
2. Place/date of Birth
(Tempat tanggal Lahir)
3. Blood Type
( Golongan Darah )
4. Height / Weight
( Tinggi / Berat Badan )
5. ID Address
(Alamat sesuai KTP)
6. Resident/Home Address
(Alamat tinggal / Rumah saat ini)
7. ID Card Number
(No KTP)
8. Telephone Number HP: Home :
(Nomor Telepon) Rumah :
9. Marital Status
(Status Pernikahan)
10. Religion
(Agama)
11. Ethnic
(Suku Bangsa)
12. Email Address
(Alamat Email)
13. Driving Licenses A/B/C* No.
(SIM)
14. Tax Registered Number
(Nomor NPWP)
15. Government Insurance Number
(Nomor Jamsostek)
16. Bank Account Number BCA
(Nomor Rekening Bank)
17. Vehicle Type Police Number :
(Jenis kendaraan yang dimiliki) ( Nomor Polisi )
 -2-

II. FAMILY BACK GROUND :

(LATAR BELAKANG KELUARGA)

Relation Name Age Latest Education Current Job

(Hubungan) (Nama) (Usia) (Pendidikan Terakhir) (Pekerjaan)
Spouse
(Pasangan)
Children 1
(Anak) 2
3

Father (Bapak)

Mother (Ibu)

Brothers/Sisters 1
(Saudara) 2
3
4
5

III. EDUCATION BACKGROUND AND LANGUAGE COMPETENCIES

(LATAR BELAKANG PENDIDIKAN DAN KEMAMPUAN BERBAHASA)

Level School/University Major From Year Until Year GPA

Tingkat (Sekolah/Perguruan Tinggi) (Jurusan) (Dari (Sampai (IPK)
Tahun) Tahun)
High School
(SLTA)
Diploma
(Diploma)
Bachelor
(S1)
Master
(S2)
Other
(Lainnya)

Other Education (course, training, seminar, etc)

(Pendidikan Lainnya (termasuk Kursus, Training, Seminar, dll)

Name of Activity Held by Year

(Nama Kegiatan) (Penyelenggara) (Tahun)
 -3-

Please give checklist (√ ) based on your language competencies

(Mohon berikan tanda checklist (√ ) sesuai dengan kemampuan berbahasa Anda)

Foreign Language Competencies Spoken Written

(Bahasa Asing yang dikuasai) (Lisan) (Tulisan)
English Active Passive Active Passive
(Bahasa Inggris)
Other Language Active Passive Active Passive
(Bahasa lainnya) ……………………….

IV. WORKING EXPERIENCE OF THE LAST THREE TIME

(PENGALAMAN KERJA 3 KALI TERAKHIR)

Company Name (1).

(Nama Perusahaan)
Company Field
(Bergerak di Bidang)
Position Salary :
(Jabatan) Gaji
Period of Service From (mm/yy): Until (mm/yy):
(Masa Kerja) Dari (bln/thn) Sampai (bln/thn)
Reason to Leave
(Alasan Berhenti)

Company Name (2).

(Nama Perusahaan)
Company Field
(Bergerak di Bidang)
Position Salary :
(Jabatan) Gaji
Period of Service From (mm/yy): Until (mm/yy):
(Masa Kerja) Dari (bln/thn) Sampai (bln/thn)
Reason to Leave
(Alasan Berhenti)

Company Name (3).

(Nama Perusahaan)
Company Field
(Bergerak di Bidang)
Position Salary :
(Jabatan) Gaji
Period of Service From (mm/yy): Until (mm/yy):
(Masa Kerja) Dari (bln/thn) Sampai (bln/thn)
Reason to Leave
(Alasan Berhenti)

-4-
ORGANIZATIONAL CHART
(STRUKTUR ORGANISASI)

Please describe your current position in organizational chart on the box below
(Mohon gambarkan posisi Anda saat ini dalam struktur organisasi di dalam kotak berikut)

V. REFERENCES
(REFERENSI)

Please give names of colleague for your references

(Silahkan tulis nama kerabat untuk referensi Anda)
Name Phone Number Position/Company Relation
(Nama) (No Telepon) (Jabatan/Perusahaan) (Hubungan)
1.
2.

VI. OTHERS
(LAIN-LAIN)

Please give checklist (√ ) and notes, based on your availability

(Silahkan berikan tanda checklist (√ ) dan keterangan sesuai dengan kesediaan Anda)

To relocated in other city Yes No

(Ditempatkan di cabang kota lain) (Ya) (Tidak)
To do business trip Yes No
(Melakukan perjalanan dinas) (Ya) (Tidak)

-5-

VII. EXPECTED SALARY AND FACILITIES :

(GAJI YANG DIHARAPKAN DAN FASILITAS)

Expectation Salary And Facilities

(Gaji dan Fasilitas Yang diharapkan)
Salary per-month
(Gaji per-bulan) Rp.
Facility’s
(Fasilitas)
Allowance’s: 1.
(Tunjangan2) 2.
3.

I declare that all information given herein is true and correct.

(Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua data yang Saya tuliskan diatas adalah benar.)

Jakarta, __________________20__

Signature and name

(Nama jelas dan tanda tangan)

____________________________