PT.

INFRACOM TELESARANA
Plaza Kelapa Dua Lt. 6
Jl. Panjang Arteri Kelapa Dua No. 29
Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11550

EMPLOYEE DATA
FORM DATA KARYAWAN

POSITION APPLIED
Posisi yang dilamar
FULL NAME
Nama Lengkap
SEX Pas Photo Terbaru
Jenis Kelamin (Berwarna)
PLACE & DATE OF BIRTH 4X6
Tempat & Tanggal Lahir

CURRENT ADDRESS & PHONE NUMBER

Alamat & No. Telepon sekarang
TELP : HP:
OLD ADDRESS & PHONE NUMBER
Alamat & Telepon Sebelumnya
ID CARD NUMBER
No.KTP / SIM
PLACE & DATE OF ISSUES
Tempat & Tanggal Dikeluarkan
VALID UNTIL
Berlaku sampai
EMAIL
RELIGION
Agama
NATIONALITY
Kebangsaan
RACE / ETHNIC GROUP
Keturunan / Suku
HOBBIES
Hobby
BANK & ACCOUNT NUMBER
Nama Bank & No. Rekening
NPWP NUMBER
No. NPWP
NO. JAMSOSTEK
No. Jamsostek

MARITAL STATUS
Status Perkawinan Single Menikah Cerai

BLOOD RELATIVES STRUCTURE (including yourself)

Susunan keluarga kandung (termasuk diri anda sendiri)
Number of Children of your family (Jumlah anak dalam keluarga anda):______Person (Orang)

NAME M/F PLACE & DATE FINAL OCCUPATION

Nama L/P OF BIRTH EDUCATION Pekerjaan
Tempat & Tgl Lahir Pendidikan terakhir
Father (Ayah)
Mother (Ibu)
1 St Child (Anak ke 1)
2 nd Child (Anak ke 2)
3 rd Child (Anak ke 3)
4 th Child (Anak ke 4)

You are (Anda adalah anak ke) : …………………..st/nd/th child in your family (dikeluarga)

1
PT. INFRACOM TELESARANA
Plaza Kelapa Dua Lt. 6
Jl. Panjang Arteri Kelapa Dua No. 29
Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11550

FAMILY’ STRUCTURE (If You are Married)

Susunan Keluarga (Bila anda sudah menikah)
NAME M/F PLACE & DATE FINAL OCCUPATION
Nama L/P OF BIRTH EDUCATION Pekerjaan
Tempat & Tgl Lahir Pendidikan terakhir
Husband/Wife
Suami/Isteri
1 st Child (Anak ke 1)
2 nd Child (Anak ke 2)
3 th Child (Anak ke 3)

EDUCATIONAL BACKGROUND
Riwayat Pendidikan
SCHOOL’S NAME MAJOR YEAR GRADUATE/NOT PLACE (CITY)
Nama Sekolah Jurusan Tahun Lulus/Tidak Tempat (kota)
Elementary (S.D) …….… - ……….
Junior High (SLTP) …….… - ……….
Senior High (SMU) …….… - ……….
Diploma 1 (D1) …….… - ……….
Diploma 2 (D2) …….… - ……….
Diploma 3 (D3) …….… - ……….
Diploma 4 (D4) …….… - ……….
University (S1) …….… - ……….
University (S2) …….… - ……….
University (S3) …….… - ……….

COURSE / TRAINING
Kursus / Trining / Seminar
ATTANDED COURSE / TRAINING ORGANIZER MONTH & YEAR PLACE
Kursus / training yang pernah diikuti Lembaga Penyelenggara Bulan & Tahun Tempat

ORGANIZATIONAL / SOCIAL ACTIVITIES

Kegiatan-kegiatan sosial / Organisasi
ORGANIZATION’S NAME POSITION YEAR JOB
Nama Organisasi Posision Tahun Pekerjaan

TRAVEL OR RESIDENCES ABROAD (places abroad you have visited or lived)

Berkunjung atau berdiam diLuar Negeri (Cantumkan negara-negara yang pernah anda kunjungi)
CITY, COUNTRY PERIODE PURPOSE OF VISIT
Kota, Negara Jangka Waktu Maksud Kunjungan
……. - …….
……. - …….
……. - …….

2
PT. INFRACOM TELESARANA
Plaza Kelapa Dua Lt. 6
Jl. Panjang Arteri Kelapa Dua No. 29
Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11550

FOREIGN LANGUAGE PROFICIENCY

Penguasaan Bahasa Asing
WRITING SPEAKING UNDERSTANDING REMARKS
Menulis Berbicara Mengerti Keterangan
Poor Fair Good Poor Fair Good Poor Fair Good
Buruk Cukup Baik Buruk Cukup Baik Buruk Cukup Baik
English
Other language
(Bahasa Lain)
1. ……………..
2. ……………..
3. ……………..

WORKING EXPERIENCES (list present or last job and work back ward)
Pengalaman kerja (urutan pekerjaan yang pernah dijabat dari pekerjaan sekarang / terakhir ke pekerjaan sebelumnya)

Company’s Name (Nama Perusahaan)

Address (Alamat)

Line Of Bussines (Bidang Usaha)

Working Time (Lama kerja) mm/yy (Bln/Th) …….. Year (tahun) …….…… Month (bulan)
From (dari) ……………. Until (s/d) ……………
Position Started (Jabatan awal)
Last Position (Jabatan terakhir)
Reason of leaving (alasan pindah)
Last Salary (Gaji terakhir)

Company’s Name (Nama Perusahaan)

Address (Alamat)

Line Of Bussines (Bidang Usaha)

Working Time (Lama kerja) mm/yy (Bln/Th) …….. Year (tahun) …….…… Month (bulan)
From (dari) ……………. Until (s/d) ……………
Position Started (Jabatan awal)
Last Position (Jabatan terakhir)
Reason of leaving (alasan pindah)
Last Salary (Gaji terakhir)

Company’s Name (Nama Perusahaan)

Address (Alamat)

Line Of Bussines (Bidang Usaha)

Working Time (Lama kerja) mm/yy (Bln/Th) …….. Year (tahun) …….…… Month (bulan)
From (dari) ……………. Until (s/d) ……………
Position Started (Jabatan awal)
Last Position (Jabatan terakhir)
Reason of leaving (alasan pindah)
Last Salary (Gaji terakhir)

3
PT. INFRACOM TELESARANA
Plaza Kelapa Dua Lt. 6
Jl. Panjang Arteri Kelapa Dua No. 29
Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11550

ORGANIZATION STRUCTURE
AT YOUR CURRENT / LAST COMPANY
Struktur Organisasi di tempat anda sekarang
/ terakhir bekerja
Please point your position to the empty box beside
(Tunjukan posisi anda pada kotak di samping )

Why do you intend to join our company?

Mengapa anda berminat bekerja pada Perusahaan kami ?
What is your knowledge on our company?
Apa yang anda ketahui tentang Perusahaan kami ?
Please state your expected nett salary (excluding income tax)
Berapa gaji bersih yang anda harapkan
Expected facilities other than salary payment?
Fasilitas-fasilitas yang diharapkan disamping gaji ?
Are you willing to be placed any where?
Bersediakan anda ditempatkan diluar kota ?
If yes, where do you want to be placed?
Bila ya, dikota manakah anda bersedia ditempatkan ?
Have you ever been applied to this company?
Pernahkah anda melamar di Perusahaan ini ?
If yes, when and what position did you applied?
Kalau ya, kapan dan posisi apa yang anda lamar ?
Have you been sick in Hospital?
Pernakah anda dirawat di rumah sakit ?
If yes, please state the disesse, when and how long you have been there?
Jika ya, sebutkan penyakit apa, kapan, berapa lama anda dirawat ?
Person to be contacted in case of emergency (Name, Address, Phone No.) ?
Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat (Nama, Alamat, No. Telp) ?

REFERENSI (Referensi) :
NAME RELATIONSHIP ADDRESS & PHONE NO. POSITION & COMPANY
Name Hubungan dengan anda Alamat & No. telpon Posisi & Perusahaan

Hereby I declare that the information above is the truth

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas adalah benar
At the later date if the information given above is untrue,
The company will have the right to terminate the work relationship
Or to prosecute in court bassed on prevailing law
Bila keterangan yang diberikan di atas ada yang tidak sesuai dengan kenyataan,
Perusahaan berhak membatalkan /memutuskan hubungan kerja
Atau menuntut sesuai dengan hukum yang berlaku
……………………, ……. - …… - 20…..
Filled by HR Officer:
NIK : ____________________
Date of Commencement : ____________________
Employee Status : ____________________
Contract No./Period : ____________________
Position/Dept : ____________________
Full Name (Nama Jelas)