PT UNITED DICO CITAS

HUMAN RESOURCES DEPARTMENT

Setiap orang mempunyai hak dan kesempatan yang sama untuk bekerja di PT United Dico Citas,
tanpa membedakan Suku, Agama, Ras dan Antar golongan (SARA)

Petunjuk :

1. Isilah semua kolom dibawah ini dengan lengkap dan menggunakan

huruf CETAK / BESAR
2. 1 (satu) buah pas photo (3x4 atau 4x6 )
Pas photo 3. Tandatangani PERSONAL DATA FORM ini pada kolom yang telah
disediakan
*) Coret pilihan yang tidak sesuai

BASIC DATA
No Data Item Entered
1 Posisi yang dilamar

2 Nama Lengkap

3 Nama Kecil / Panggilan

4 Email

5 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan *

6 Tempat / Tanggal Lahir /

7 Golongan Darah

8 Suku Bangsa

9 Warga Negara

10 Agama

11 Status Perkawinan* Single / Menikah / Janda / Duda

12 Tinggi / Berat Badan …………Cm/ ………..Kg

13 Nomor KTP

14 Alamat Lengkap

15 Kota

16 Propensi

17 Kode Pos

18 Nomor Telepon Rumah

19 Nomor Hand Phone

20 Status Rumah Tinggal Sendiri / Kontrak / Orang Tua / Kost / Lain-lain *

E D U C A T I O N (PENDIDIKAN)
Tahun
Tingkat Nama Sekolah Jurusan Kota IPK Prestasi
keluar
SLTP
SLTA
Dipl (D1/D3)
Sarjana (S1)
Master (S2)

F A M I L Y (KELUARGA)
No Data Item Nama Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
1 Ayah
2 Ibu
3 Kakak

4 Adik

5 Istri / Suami
6 Anak

EXPERIENCE (PENGALAMAN KERJA)

Tanggal Tanggal
Nama Perusahaan Posisi/Jabatan Alasan Keluar
Masuk Keluar
COURSE /TRAINING
No Nama Training Nama Instansi Kota Lamanya Ijazah
1
2
3

HOBBY……………………………………………………………………………………..

COMPUTER SKILL ( KEAHLIAN KOMPUTER )

Aplikasi komputer apa saja yang Saudara kuasai…………………………………………………………

LANGUAGE ( PENGUASAAN BAHASA )

1. Bahasa Inggris
- Writing ( kurang / cukup / baik )*
- Listening ( kurang / cukup / baik )*
- Speaking ( kurang / cukup / baik )*
- Reading ( kurang / cukup / baik )*

2, Bahasa lain ……………… ( kurang / cukup / baik )*

Apakah Saudara pernah mengalami sakit keras? ( ya / tidak ), jika Ya, sebutkan nama
penyakitnya dan berapa lama ? …...………………………………………………………………………..

Pernahkah Saudara mengalami kecalakaan berat? ( Ya / Tidak ), jika Ya sebutkan kecelakaan

apa dan apa efeknya sampai sekarang ? ………………………………………….……………………..

Apakah Saudara mempunyai Saudara/Family diperusahaan/anak perusahaan Kami? ( Ya / Tidak

), jika Ya siapa namanya ……….………………., hubungan Saudara ……………………………..….

Apakah saudara mempunyai teman/sahabat yang bekerja diperusahaan kami? ( Ya / Tidak ), jika
Ya siapa namanya ………………………….……., berapa lama berkenalan …….……………………

Apakah Saudara pernah melamar di perusahaan Kami sebelumnya? ( Ya / Tidak )

Jika Saudara diterima bekerja, bersediakah Saudara ditempatkan di luar kota? ( Ya / Tidak ), jika
Tidak mengapa? …………………………………………………………………...……………………….

Apakah Saudara memiliki pekerjaan sampingan ? ( Ya / Tidak ), Jika Ya pekerjaan apa?

……………………………………………………………………………………………………………

Apakah Saudara memiliki hutang kepada orang/instansi lain? (Ya / Tidak ), Kepada siapa dan
berapa jumlahnya ………………………………………………………………………………...…………
Mengapa Saudara tertarik dan melamar ke Perusahaan Kami?
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
Jika diterima bekerja kapan Suadara bisa mulai bekerja ? ………………………………………………

Berapa gaji yang Saudara harapkan ? Rp…………………………………………………….

Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila ternyata saya memalsukan
data tersebut diatas maka perusahaan berhak untuk melakukan pemutusan hubungan kerja
terhadap saya dan saya tidak akan menuntut apapun sehubungan dengan terbuktinya pemalsuan
data tersebut.

Calon Karyawan,

Tanda tangan : __________________________________________

Nama Lengkap: __________________________________________

Kota / Tanggal :___________________/_______________________

HR Interview
First User Int.
Second User Int.

TEST RESULT ( HRD ONLY )

INTELIGENSI IST Tec. MSDT Akud Total

EMOTIONAL

MOTIVATION

ADAPTATION

Recommendation

Date Start
Ref. No : 030001-2
Rev. 004